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【摘要】目的探討胰腺癌手術(shù)術(shù)后血糖水平與術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間的相關(guān)性，為臨床廣泛開展胰腺癌圍手術(shù)期規(guī)范的血糖護理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。方法分析我科2003年1月-2008年7月間71例胰腺癌手術(shù)后康復(fù)出院患者的臨床資料。分析術(shù)后高血糖對術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率以及住院時間的影響。結(jié)果（1）胰腺癌術(shù)后新發(fā)高血糖的發(fā)生率為29.6%，其中應(yīng)激性高血糖發(fā)生率為19.7%，術(shù)后糖尿病的發(fā)生率為9.9%。（2）術(shù)后高血糖患者的感染發(fā)生率明顯高于正常血糖患者；術(shù)后糖尿病平均住院時間為30.1天，術(shù)后應(yīng)激性高血糖為21.5天，而無血糖異?；颊叩钠骄≡簳r間為20.4天，術(shù)后高血糖的發(fā)生明顯延長住院時間。結(jié)論胰腺癌術(shù)后存在高血糖和糖尿病的高發(fā)生率，血糖水平是術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間長短的影響因素；從護理的角度，除了做好術(shù)后規(guī)范的血糖檢測和合理的應(yīng)用胰島素，提出加強糖尿病知識和飲食預(yù)防宣教，重視心理護理的必要性。

【關(guān)鍵詞】胰腺癌；Whipple手術(shù)；高血糖；護理干預(yù)

胰腺癌和糖尿病的關(guān)系密切，糖尿病可以是胰腺癌的癥狀，也可能是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量異常的發(fā)生率高達80%，合并糖尿病的占30%～40%，反過來，患糖尿病超過一年的病人發(fā)生胰腺癌的危險增加2倍［1，2］。

胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)的Whipple手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時間長，對機體內(nèi)環(huán)境的影響大，其中包括引起血糖異常。胰腺手術(shù)引起血糖異常的原因包括胰腺手術(shù)的創(chuàng)傷引起機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，造成糖耐量異常，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，手術(shù)應(yīng)激也可以誘發(fā)潛在的糖尿病；同時廣泛的胰腺切除，胰島細(xì)胞不足，引發(fā)的糖尿病引起血糖的調(diào)控功能失常。術(shù)后高血糖造成組織高滲透性致細(xì)胞損傷和水電解質(zhì)紊亂，機體的免疫功能降低，易發(fā)生感染，直接影響患者的手術(shù)效果和預(yù)后。并且由于術(shù)前血糖檢查正常，而術(shù)后高血糖的發(fā)生往往比較隱匿，發(fā)現(xiàn)不夠及時，容易發(fā)生高血糖酮癥酸中毒昏迷的嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡［3］。本文回顧性分析了2003年1月-2008年7月我科71例胰腺癌手術(shù)后康復(fù)出院的患者，總結(jié)21例出現(xiàn)術(shù)后高血糖的患者的臨床資料，現(xiàn)將治療結(jié)果分析和護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我科2003年1月-2008年7月，收治行胰腺切除手術(shù)的胰腺癌患者71例，排除術(shù)前確診糖尿病的15例，其余56例中入選術(shù)后高血糖研究。臨床診斷胰頭癌54例，胰體尾部癌2例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1997年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，胰腺癌術(shù)后患者有糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L,或者隨機血糖≥11.1mmol/L，沒有癥狀或者癥狀不明顯者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的診斷低值；或者有糖尿病癥狀，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除藥物、其他部位腫瘤的影響，即可診斷糖尿?。?］。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后高血糖研究納入標(biāo)準(zhǔn)。患者既往無糖尿病史，術(shù)前空腹血糖<7.0mmol/L。術(shù)后至少一次空腹血糖≥7.0mmol/L,或者隨機血糖≥11.1mmol/L，不管是否有糖尿病癥狀，排除藥物影響，即入組胰腺癌術(shù)后高血糖研究。符合術(shù)后高血糖納入標(biāo)準(zhǔn)，又未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即為術(shù)后應(yīng)激性高血糖。本組共21例病人符合術(shù)后高血糖納入標(biāo)準(zhǔn)，無糖尿病病史，術(shù)前空腹血糖平均值為（4.79±0.92）mmol/L（3.90～5.93mmol/L），術(shù)前肝、腎功能均正常。

1.4治療和護理

1.4.1手術(shù)行經(jīng)典的Whipple手術(shù)18例，胰體尾部切除2例，行保留幽門的Whipple術(shù)1例。

1.4.2術(shù)后監(jiān)護和護理多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、呼吸、心電圖、脈搏、血氧飽和度；記錄24h出入量；觀察患者意識、呼吸深淺及頻率、呼出氣體的氣味等。留置尿管的病人要做到尿道清潔,注意觀察尿液顏色是否澄清,稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。觀察傷口有無滲血、滲液，每日或隔日換藥1次，并觀察傷口局部有無紅、腫、熱、痛感染情況。

1.4.3術(shù)后血糖監(jiān)測所有胰腺癌手術(shù)患者均于手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后2h、術(shù)后4h、術(shù)后8h，術(shù)后12h及術(shù)后24h監(jiān)測血糖。術(shù)后根據(jù)血糖水平調(diào)整血糖監(jiān)測頻度。在血糖高于13.9mmol/L時每1～2h測血糖1次，血糖在8～13.9mmol/L時，監(jiān)測血糖每4h1次，血糖降至正常后，每12h檢測1次。

1.4.4術(shù)后高血糖的處理首先穩(wěn)定生命體征和適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，減少術(shù)后應(yīng)激。在此基礎(chǔ)上對血糖>8mmol/L患者進行胰島素強化治療，一般劑量從0.1U/（kg·h）開始，逐漸降低血糖水平，根據(jù)血糖數(shù)值確定胰島素用量，治療目標(biāo)為血糖控制在6～8mmol/L。

1.4.5胰島素注射按醫(yī)囑合理使用胰島素，輸液過程中,加強監(jiān)視,并告訴病人若出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、乏力、脈速等癥狀時要注意可能發(fā)生了低血糖反應(yīng),發(fā)生反應(yīng)應(yīng)立即進甜食、糖水。皮下注射胰島素的患者，改用胰島素皮下注射專用針頭，以減少注射器內(nèi)殘留胰島素。注射胰島素后，避免立即進行熱水浴，防止因皮下注射的胰島素迅速吸收而引起低血糖。

1.4.6飲食指導(dǎo)所有胰腺癌術(shù)前或者術(shù)后發(fā)生糖尿病的病人，予以糖尿病飲食。飲食要求：三大熱量比為碳水化合物50%～60%,蛋白質(zhì)12%～15%,脂肪10%～30%。

1.4.7健康宣教對伴發(fā)糖尿病的胰腺癌患者，宣教預(yù)防糖尿病知識和飲食預(yù)防，而術(shù)前無糖尿病病史的患者則無糖尿病宣教。

2結(jié)果

2.1胰腺癌患者的血糖狀態(tài)56例術(shù)前無糖尿病的胰腺癌病例，術(shù)后發(fā)生高血糖的患者共21例，占37.5％，其中男13例，女8例，平均年齡63.2歲（48～80歲）。21例中7例符合術(shù)后糖尿病的診斷，占術(shù)后高血糖33.3％，14例為術(shù)后應(yīng)激性高血糖，占術(shù)后高血糖66.7％（見表1）。表1胰腺癌患者的血糖狀態(tài)

2.2胰腺癌病人術(shù)后感染并發(fā)癥比較將71例胰腺癌術(shù)后病人，按術(shù)前和術(shù)后血糖的狀態(tài)分為四類，分析在切口、泌尿系和肺部發(fā)生的感染情況。無血糖異常的有35例，共3例發(fā)生感染，發(fā)生率為8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。術(shù)前確診糖尿病的15例，發(fā)生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，總發(fā)生率為26.7%。術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的14例，共發(fā)生2例感染，發(fā)生率為14.3%。術(shù)后發(fā)生糖尿病的7例患者中，1例發(fā)生切口感染，發(fā)生率為14.3%（見表2）。表2不同血糖狀態(tài)胰腺癌患者術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生比較

2.3不同血糖狀態(tài)胰腺癌病人平均住院時間比較本組病人以血糖控制在正常水平，無感染等并發(fā)癥，予以出院。術(shù)后住院時間：35例未發(fā)生術(shù)后高血糖的平均住院時間為20.4天，21例發(fā)生術(shù)后高血糖的平均住院時間為24.3天，其中7例術(shù)后并發(fā)糖尿病平均住院時間為30.1天，14例術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者平均住院時間為21.5天，而術(shù)前確診為糖尿病的15例胰腺癌患者平均住院時間為28.6天（見表3）。表3胰腺癌術(shù)后病人的平均住院時間

3討論

胰腺癌和糖尿病的發(fā)生有著一定的關(guān)系。胰腺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，腫瘤本身和阻塞性黃疸使得機體的應(yīng)激能力下降，加上胰腺切除導(dǎo)致胰島細(xì)胞的減少，使得胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗，導(dǎo)致術(shù)后高血糖和糖尿病的發(fā)生。術(shù)后糖尿病的發(fā)生隱匿，易被忽視，而導(dǎo)致術(shù)后酮癥酸中毒的發(fā)生［3］。糖尿病患者術(shù)后切口不愈及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，因為高血糖嚴(yán)重影響機體的修復(fù)能力，削弱機體的抗感染防御功能，容易發(fā)生呼吸道、泌尿道和手術(shù)切口的感染［5，6］。近來的危重醫(yī)學(xué)研究顯示，術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響患者預(yù)后的獨立因素，術(shù)后積極控制血糖對改善患者預(yù)后具有重要作用［7，8］。因此胰腺癌術(shù)后血糖的監(jiān)測有助于減少胰腺癌圍手術(shù)期的風(fēng)險，幫助患者順利渡過圍手術(shù)期。本組中病人血糖規(guī)律監(jiān)測，根據(jù)不同的血糖水平調(diào)節(jié)血糖檢測的頻度，無一例酮癥酸中毒昏迷發(fā)生。本組胰腺癌術(shù)后發(fā)生高血糖的21例病例，予以小劑量胰島素強化治療并有效地控制術(shù)后血糖于6～8mmol/L水平，同時加強了并發(fā)癥的觀察和預(yù)防措施，有3例發(fā)生感染，發(fā)生率14.7%，低于術(shù)前糖尿病患者的感染發(fā)生率，但經(jīng)過抗感染治療和血糖控制后，都康復(fù)出院。

胰腺癌術(shù)后新發(fā)糖尿病患者的血糖水平容易波動，血糖調(diào)整比較困難。分析原因，可能有兩方面因素。一方面，手術(shù)后機體往往有胰島素抵抗，對胰島素治療往往不敏感。另外一方面，術(shù)前沒有糖尿病病史，患者對糖尿病的認(rèn)識不足，對飲食控制和胰島素治療的醫(yī)從性不夠。有些患者和家屬對糖尿病認(rèn)識不足，一味追求術(shù)后增加營養(yǎng)，而不控制熱量攝入。從住院時間上可以看出，術(shù)后發(fā)生糖尿病患者的平均住院時間長于術(shù)前就有糖尿病的患者。提示對術(shù)后糖尿病患者的血糖調(diào)整除了胰島素治療，更需要重視糖尿病知識和飲食預(yù)防宣教。比如患方和醫(yī)護人員可以共同制定一份飲食計劃，循序漸進地控制飲食。鑒于胰腺癌患者的糖尿病的高發(fā)生率，建議對所有胰腺癌手術(shù)病人進行糖尿病知識宣教，提高術(shù)前或術(shù)后發(fā)生糖尿病患者對飲食控制的認(rèn)識，增強患者對血糖治療的醫(yī)從性，實現(xiàn)患者參與疾病的自我護理。

社會和心理因素在糖尿病的發(fā)病和治療過程中起著重要作用［9］。胰腺癌患者術(shù)前對手術(shù)的恐懼，本已精神高度緊張，加之術(shù)后并發(fā)糖尿病，會出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)。并且胰腺癌術(shù)后伴發(fā)糖尿病患者,傷口愈合相對較慢，并發(fā)癥發(fā)生率增多，住院時間較普通的術(shù)后病人明顯延長，患者手術(shù)后心理障礙表現(xiàn)為焦慮和厭煩情緒，嚴(yán)重者將發(fā)展到抑郁對治療完全失去信心。因此護理上應(yīng)重視心理護理，首先護士應(yīng)掌握糖尿病護理、操作知識，結(jié)合不同患者特點，加強心理疏導(dǎo)，解除患者顧慮，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助病人接受糖尿病病人角色轉(zhuǎn)變的現(xiàn)實和飲食習(xí)慣的改變，因此，對于胰腺癌術(shù)后出現(xiàn)高血糖的患者，規(guī)律的檢測血糖，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病的發(fā)生，合理使用胰島素，從護理的角度，加強糖尿病知識和飲食預(yù)防宣教，重視心理護理，從而減少胰腺術(shù)后血糖和感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，促進患者康復(fù)。

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