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氟對關(guān)節(jié)的損害國外早有報道。80年代初，這一問題引起國內(nèi)研究者的重視并做了一些工作。但到目前為止，對氟骨癥關(guān)節(jié)改變的研究還遠不夠深入，對這種改變的機理及臨床意義還有待進一步闡明。為能使這方面的工作更深入一步，本文綜合以往有關(guān)研究結(jié)果予以分析，以供同道們參考。

1地方性氟骨癥關(guān)節(jié)損害的臨床表現(xiàn)

地方性氟骨癥最主要的臨床表現(xiàn)為軀干及四肢大關(guān)節(jié)疼痛。Teotia[1]報導兒童氟骨癥有關(guān)節(jié)癥狀的為55％，成人可達77％。國內(nèi)的調(diào)查表明，幾乎所有患者均可出現(xiàn)腰膝等大關(guān)節(jié)疼痛癥狀。除此，還可有頸、肩、肘、腕、髖、踝關(guān)節(jié)疼痛。

輕度氟骨癥僅有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，中度病人還可出現(xiàn)一些體征，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動度降低。重度氟骨癥可有關(guān)節(jié)纖維性強直，表現(xiàn)為頸、腰、肘等關(guān)節(jié)活動功能喪失，不能抬頭，彎腰駝背，行走困難，以至于癱瘓。

2地方性氟骨癥關(guān)節(jié)損害的病理基礎(chǔ)

Teotia[1]認為，氟可沉積于關(guān)節(jié)，氟的毒性可影響關(guān)節(jié)各組織的生理過程。1981年，戴國鈞等對一具氟骨癥尸骨進行病理解剖學研究時發(fā)現(xiàn)，這個患者的枕骨側(cè)髁、椎間、肋椎關(guān)節(jié)囊鈣化、骨化，肩盂關(guān)節(jié)邊緣粗糙，骶髂關(guān)節(jié)融合。同年，Rean報道，飲高氟水的鼠股骨骺板軟骨細胞增多。1982年，徐均超等[2]注意到，氟骨癥狗的關(guān)節(jié)軟骨細胞壞死、基質(zhì)變性、潰瘍形成。深層鈣球沉積并有多層線樣鈣化或軟骨化骨。1991年，李廣生[3]發(fā)現(xiàn)，過量的氟使大鼠生長中的骺和關(guān)節(jié)軟骨深層肥大細胞增多，預備鈣化層不能鈣化，骺板增厚，軟骨細胞排列不整。大量的氟還可使關(guān)節(jié)軟骨壞死。1992年，王云釗[4]教授借助電鏡觀察到氟中毒犬的軟骨細胞器壞死，核變形、固縮，核內(nèi)、胞漿內(nèi)膠原纖維間均發(fā)生密集的微小鈣鹽顆粒沉積。

3地方性氟骨癥關(guān)節(jié)損害的X線征象

當1932年發(fā)現(xiàn)工業(yè)氟骨癥和1937年發(fā)現(xiàn)地方性氟骨癥時，人們只看見了患者的骨病變的X線改變，而沒有注意到關(guān)節(jié)損害的X線征象。1946年，Lyth發(fā)現(xiàn)，氟骨癥可伴有關(guān)節(jié)喙狀突、鷹嘴突增生。1955年，Siddigui[5]注意到，氟骨癥患者可有髖關(guān)節(jié)囊鈣化和髖臼邊緣唇狀增生。1963年，Singh[6]和1969年Jolly[7]也見到了同樣的改變。1963年，Kumar[8]指出，氟骨癥患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化，脊柱、髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)可呈骨關(guān)節(jié)炎樣改變。值得一提的是，1966年，西班牙巴塞羅那大學醫(yī)學院的Soriano[9]研究了因飲用含高氟的酒而引起的氟骨癥。在這些病例中他注意到，患者關(guān)節(jié)周圍有粗大骨贅，關(guān)節(jié)邊緣韌帶鈣化等改變。他最早將這種改變稱為“氟性骨關(guān)節(jié)病”（fluoricostietis）。1979年，秦振琨等在吉林飲水型地氟病區(qū)發(fā)現(xiàn)，氟骨癥患者可有關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)囊鈣化和關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體。髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)尤為多見。80年代初，國內(nèi)多單位協(xié)作研究氟骨癥各種X線征象。發(fā)現(xiàn)氟骨癥的關(guān)節(jié)改變較多見，并認為燃煤污染病區(qū)這種改變更為明顯（73％）。王云釗教授[11]指出，在諸多的關(guān)節(jié)改變中，肘關(guān)節(jié)改變有自身特點。其中，肘部肌腱附著處鈣化、骨化表現(xiàn)特殊。一些作者還提出這些改變可作為氟骨癥診斷、分型、分度指標。1982年，黃長青調(diào)查了低氟區(qū)、高氟區(qū)居民和氟骨癥患者三組人群關(guān)節(jié)X線改變特點及檢出率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氟骨癥患者可出現(xiàn)下列主要X線征象：關(guān)節(jié)邊緣骨增生肥大；關(guān)節(jié)面下囊狀骨吸收，關(guān)節(jié)面硬化、模糊，關(guān)節(jié)間隙陜窄，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。在各種改變中，以肘關(guān)節(jié)喙狀突增生的檢出率最高（83％）。但值得注意的是，氟骨癥患者所具有的各種改變在自然人群（非氟骨癥）中亦可見到，且具有較高的檢出率。

4地方性氟骨癥關(guān)節(jié)損害的流行病學臨床意義

4.1關(guān)節(jié)癥狀體征的意義

4.1.1作為臨床診斷、分度的指標：絕大多數(shù)氟中毒病人均有關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的表現(xiàn)。這些表現(xiàn)是確診氟中毒的重要參考依據(jù)。由于高氟區(qū)居民受氟危害的程度及個體敏感性不同，臨床表現(xiàn)也有區(qū)別。如僅有關(guān)節(jié)癥狀者為輕度病人，有關(guān)節(jié)功能障礙者則為中度病人，關(guān)節(jié)功能嚴重受限，勞動能力明顯降低者則為重度病人。但關(guān)節(jié)疼痛癥狀與功能障礙等體征在氟骨癥診斷、分度方面也有一定限制。如有人在低氟區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約6.5%～14.6%的人有慢性腰腿疼而非氟中毒所致[10]。另外，退行性、創(chuàng)傷性、老年性骨關(guān)節(jié)病、風濕及類風濕等多種疾病不僅可出現(xiàn)關(guān)節(jié)方面的癥狀，還可出現(xiàn)一些體征。這些都為僅依靠關(guān)節(jié)癥狀、體征來對氟中毒進行診斷、分度帶來困難。

4.1.2作為病區(qū)確定與病區(qū)類型劃分的指標：不論飲水型或燃煤污染型病區(qū)，都有大量腰腿等多關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的患者存在。這是確定地氟病區(qū)必不可少的條件。在已定的病區(qū)中，病人的嚴重程度及患病率是劃定病區(qū)的重要指標，如僅有I度病人應(yīng)定為輕病區(qū)，有中度病人可定為中病區(qū)，而重度病人在2％左右時，則應(yīng)定為重病區(qū)。

4.1.3作為防治效果評價及病情監(jiān)測指標：既然關(guān)節(jié)癥狀體征是地方性氟骨癥的重要表現(xiàn)形式，那么在采取有效的預防和治療措施后這些表現(xiàn)必然會出現(xiàn)變化。而沒有采取防治措施或防治措施不夠完善和有效的情況下，這些關(guān)節(jié)方面的癥狀體征則可能不變或加重。以往，在進行防治效果觀察時廣泛采用了這一指標。目前正在開展的地氟病監(jiān)測工作中也采用了這一指標。

4.2關(guān)節(jié)組織病理學改變的意義為發(fā)病機制和基礎(chǔ)研究提供了資料。對氟進入體內(nèi)的作用部位、特點及致病機理和過程增加了了解。除此，這一結(jié)果對于有針對性地研究、探討預防方法和治療藥物提供了資料。

4.3關(guān)節(jié)放射學結(jié)果的意義

4.3.1氟骨癥關(guān)節(jié)損害X線表現(xiàn)的意義是個有爭議的問題。有人認為，氟骨癥表現(xiàn)出的關(guān)節(jié)X線征象與一般退行性關(guān)節(jié)病沒有區(qū)別。也有人認為，關(guān)節(jié)改變具有特征性，且可作為氟骨癥診斷、分型、分度的指標。

4.3.2在確定氟骨癥關(guān)節(jié)改變的意義時有兩個問題需要闡明，一是飲水型與燃煤污染型病區(qū)氟骨癥的關(guān)節(jié)X線損害有無區(qū)別，二是關(guān)節(jié)改變特異性及實際價值如何。王云釗教授等[11]比較了三峽燃煤污染型與河北飲水型兩類病區(qū)患者X線表現(xiàn)的異同。他們認為，燃煤污染病區(qū)患者肘關(guān)節(jié)的損害要比飲水型病區(qū)重。李明健[12]研究了湖北省內(nèi)兩類病區(qū)患者的關(guān)節(jié)改變，結(jié)果也顯示燃煤污染病區(qū)患者的關(guān)節(jié)改變更重些。1996年，我們比較了吉林飲水型病區(qū)與貴州省燃煤污染病區(qū)氟骨癥患者關(guān)節(jié)的X線表現(xiàn)。結(jié)果表明，在肘關(guān)節(jié)所見到的各種X線征象中，幾乎所有改變飲水型病區(qū)患者的檢出率均高于燃煤污染病區(qū)[13]。對這些相互矛盾的結(jié)果，我們認為是由于不同地區(qū)居民的生活習慣、勞作方式、地理條件、氣候因素、營養(yǎng)水平以及抽樣誤差等多種因素造成的。

4.3.31990年，我們在對適氟區(qū)（飲水氟0.5～1.0

mg/L）的自然人群，高氟區(qū)（水氟1.1～7.3mg/L）的健康人及氟骨癥患者的關(guān)節(jié)X線改變情況進行對比研究時發(fā)現(xiàn)，在上述三者中，均可見到關(guān)節(jié)退變改變。且隨年齡增長檢出率急劇增加。肘關(guān)節(jié)的改變是最引人注目的問題。當我們比較適氟區(qū)（1.0mg/L以下）的自然人群、高氟區(qū)（1.1mg/L以上）的正常人和氟骨癥患者已有的肘關(guān)節(jié)X線征象時發(fā)現(xiàn)，氟骨癥患者所表現(xiàn)出的8種X線征象在高氟區(qū)健康人和適氟區(qū)自然人群中均可見到[19]。這些結(jié)果說明，關(guān)節(jié)退變改變是自然人群中常見的X線征象，年齡、勞損等是造成關(guān)節(jié)改變的重要因素，而過量氟化物僅是關(guān)節(jié)病變的原因之一。

4.3.4張維信[14]、夏寶樞[15]、黃長青等[16]對少兒氟骨癥進行X線研究時均未見到明顯的關(guān)節(jié)損害。即使在極為嚴重的兒童氟骨癥病例中關(guān)節(jié)改變也不明顯，這一情況也強調(diào)出年齡因素在關(guān)節(jié)改變方面的作用。

4.3.5黃長青[18]對改水后成人氟骨癥患者已有X線征象的變化連續(xù)追蹤觀察了8～10年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，去除高氟病因，減少過量氟的攝入后，氟骨癥患者的骨病變多數(shù)減輕了，骨周改變亦有好轉(zhuǎn)，唯有關(guān)節(jié)改變無一例好轉(zhuǎn)，相反，隨著時間的推移、年齡的增長，多數(shù)患者的關(guān)節(jié)改變在原有的基礎(chǔ)上加重了，或出現(xiàn)了新的關(guān)節(jié)異常X線影像。

4.3.6黃長青等[18]還從另外角度對氟骨癥關(guān)節(jié)病變進行了研究，追蹤觀察了不改水10～12年后的關(guān)節(jié)變化。結(jié)果表明，繼續(xù)飲用高氟水10～12年后，患者原有的各種X線改變都加重了。骨質(zhì)改變加重者40.0％，骨周加重者73.3％，關(guān)節(jié)改變加重的率最高為86.7％。這其中除有高氟的影響外，不能不使我們想到年齡、勞損等因素對關(guān)節(jié)改變的影響。

眾所周知，關(guān)節(jié)退行性改變是一種常見的X線征象，病理學的研究顯示，20歲以上的人便有關(guān)節(jié)軟骨病損，30～40歲時可在X線片上見到增生改變[20]，60歲的人97％表現(xiàn)為嚴重的關(guān)節(jié)病。我們的研究表明，這種改變是自然人群中常見的改變。

5結(jié)論

氟骨癥伴有的關(guān)節(jié)退變性改變是在疾病與自然狀態(tài)下均可見到的X線征象，極易受到年齡、勞損、創(chuàng)傷等多種因素影響。所以，用于氟骨癥診斷、分型、分度或作為防治效果評價指標都受到一定限制。試圖正確確定高氟區(qū)內(nèi)居住的個體的關(guān)節(jié)X線改變究系過量氟化物所致還是其它因素影響，或者具體確定這種改變中受氟化物影響造成的關(guān)節(jié)損害所占比重有多大，以及精確確定哪一部位或哪種征象對氟骨癥有重要價值是困難的。

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