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【關(guān)鍵詞】肺絡(luò)肺間質(zhì)纖維化

徐志瑛，女，主任中醫(yī)師、教授，碩士生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)。1939年出生于杭州，1965年畢業(yè)于浙江中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，一直從事臨床、教學(xué)、科研工作。曾任浙江中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系主任，浙江中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院院長，浙江中醫(yī)學(xué)院中內(nèi)科教研室主任，大內(nèi)科副主任;歷任浙江省中醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事，浙江省老衛(wèi)生工作者協(xié)會常務(wù)理事，中國中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)會常務(wù)理事，浙江省老年科技學(xué)會常務(wù)理事。

從事中醫(yī)內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作38年，擅長運(yùn)用中西醫(yī)兩法防治呼吸系統(tǒng)疾病，同時對中醫(yī)內(nèi)科各系統(tǒng)疾病，也有較豐富的臨床經(jīng)驗?？蒲泄ぷ鞔T果累累?！岸∠闹螌Ψ涡牟【徑馄谂R床研究”獲浙江省衛(wèi)生廳科技進(jìn)步二等獎;“慢性肺原性心臟病陰陽轉(zhuǎn)化證的研究及清熱養(yǎng)陰法的應(yīng)用”獲浙江省教委科技進(jìn)步三等獎;“益氣溫腎清熱活血法對慢阻肺肺功能保護(hù)作用的研究”獲浙江省中醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新二等獎;主持參加省級課題7項，已通過鑒定6項，在省級以上雜志20余篇，參編《實用中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)》、《實用農(nóng)村手冊》、《呼吸系病病理學(xué)和治療學(xué)》共12萬字，2006年獲首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎。在學(xué)術(shù)上有較深的造詣。

肺間質(zhì)纖維化根據(jù)病因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類，兩類均是慢性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病。根據(jù)臨床癥狀和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的物理診斷，應(yīng)歸屬于中醫(yī)“絡(luò)病”范疇。由于長期痰熱交灼阻于肺中脈絡(luò)，導(dǎo)致肺氣虛弱，絡(luò)氣不足，無力排除肺絡(luò)之痰濁，致脈絡(luò)血瘀，痰瘀互結(jié)，凝滯肺絡(luò)是致本病的基本病機(jī)。

1脈絡(luò)的基本理論

1.1脈絡(luò)定義脈絡(luò)(又稱絡(luò)脈)是由經(jīng)脈分出來的呈網(wǎng)狀的大小分支。廣義的脈絡(luò)又可分為十五絡(luò)、絡(luò)脈和孫絡(luò)三類。比十五絡(luò)小的絡(luò)脈散布全身各處，數(shù)量眾多;比絡(luò)脈更小的有極多分支的就是孫絡(luò)，配合經(jīng)脈網(wǎng)絡(luò)全身組織，運(yùn)行營衛(wèi)氣血。《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別出為孫?！泵鞔_指出有網(wǎng)的意思。縱橫交錯，網(wǎng)絡(luò)全身，無處不到。脈絡(luò)在內(nèi)經(jīng)中稱之為血絡(luò)、血脈等。如《素問·調(diào)經(jīng)篇》曰：“血有余則怒，不足則恐，血?dú)馕床?，五臟安定，孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血，視其血絡(luò)，刺其出血，無令惡血取入于經(jīng)以成其疾。”所以脈絡(luò)是在不斷地完成“行氣血和陰陽”、“內(nèi)灌臟腑，外濡腠理”的功能。脈絡(luò)是維持人體生命活動和維持人體達(dá)到“天人相應(yīng)”的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。

1.2脈絡(luò)為病的病理變化邪入絡(luò)脈、別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)和血脈所發(fā)生的病變，都為脈絡(luò)病，它不是一個單獨(dú)的疾病，是由多種疾病發(fā)展過程中緩慢形成的病理變化，是內(nèi)因和外因相搏和相互交雜，使人體的氣血損傷、津液耗灼、陰陽失衡、氣滯血瘀等各種原因所導(dǎo)致的。它又是病邪傳遞的最好途徑，也是促進(jìn)疾病發(fā)展和加重的一個環(huán)節(jié)。脈絡(luò)損傷為各種疑難雜病的共同病理變化，也是疾病難以治愈的惡性循環(huán)中介。中醫(yī)學(xué)對此早有認(rèn)識，故有“久病入絡(luò)，久病必瘀”的說法。其臨床表現(xiàn)為痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、損陰津、傷陽氣等錯綜復(fù)雜的證候群。由于絡(luò)脈受損，致使病位較深，病理損傷嚴(yán)重，常累及多個臟腑，治療難以速效，常會留下很多后遺癥。病癥可表現(xiàn)為痛、脹、悶、滿、腫、血、倦、乏、昏、暈、痰、濕、積、聚、痿、弱、甚則厥等錯綜復(fù)雜的癥狀，有時連醫(yī)者也難以理清。實驗研究表明，此類病常可出現(xiàn)血黏度增高，血生化各項指標(biāo)異常，纖維化指標(biāo)上升，甲襞微循環(huán)障礙，X線胸片及CT肺紋理紊亂、纖維增殖病變等，動脈血?dú)夥治霎惓＃瓮夤δ芎蛷浬⒐δ苷系K。這都為中醫(yī)的診斷和病理機(jī)制提供了有力依據(jù)。

2肺纖維化應(yīng)屬脈絡(luò)病變

肺間質(zhì)纖維化是一種原因不明的、進(jìn)行性的、以兩肺間質(zhì)纖維化伴蜂窩狀改變?yōu)樘卣鞯牟?dǎo)致肺功能衰竭的慢性疾病。而肺泡的組成是毛細(xì)血管，這與中醫(yī)學(xué)所指的脈絡(luò)是一致的。當(dāng)肺泡病變時，CT片和肺部病理切片的報告中已證實有全肺彌漫性膠原纖維增生，肺泡壁增厚，毛細(xì)血管周圍的彈力纖維和膠原纖維增生更為明顯，有大量的炎性細(xì)胞浸潤，肺泡內(nèi)也有大量炎性細(xì)胞和滲出液，內(nèi)含有大量的纖維素，肺泡實變和塌陷不均勻分布，部分肺泡擴(kuò)張。晚期肺間質(zhì)增生，伴肺氣腫、肺泡上皮細(xì)胞增生、肺泡壁增厚，肺毛細(xì)血管被纖維組織侵蝕和破壞，肺泡數(shù)量減少，死腔形成。肺小動脈內(nèi)膜增生，管壁增厚，細(xì)支氣管擴(kuò)張，肺組織出現(xiàn)囊狀改變。這就是導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化病理改變的全過程。中醫(yī)學(xué)以整體觀來說明肺間質(zhì)纖維化是痰和瘀互結(jié)于脈絡(luò)，使氣道不通，痰貯于肺而成。日久傷及肺氣，涉脾、及腎，所以有“肺不病不咳，脾不病不久咳，腎不病不咳不喘”的理論，也注釋了“久病必瘀，久病入絡(luò)”的道理。所以肺間質(zhì)纖維化的形成過程無疑屬脈絡(luò)之病變。其病理機(jī)制有如下幾點(diǎn)。

2.1肺絡(luò)受邪肺的脈絡(luò)是營衛(wèi)氣血津液輸布的通道，是連接五臟六腑的樞紐。其絡(luò)脈細(xì)小，分布廣泛，分支眾多，功能主呼吸、輔心血、主治節(jié)，通調(diào)水道，是一身之氣血的交換場所，同時起著衛(wèi)外抗邪的作用。故當(dāng)邪客于肺之脈絡(luò)，可致氣停水聚，功能失職。此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說細(xì)胞水腫，影響通氣，彌散障礙是相同的。由于反復(fù)長期的受邪，故脈絡(luò)反復(fù)損傷，久而久之形成惡性循環(huán)，致使肺氣虛弱難以衛(wèi)外，人體抵抗力減退。肺絡(luò)反復(fù)客邪，“邪之所湊，其氣必虛”。

2.2痰濁蘊(yùn)結(jié)由于肺絡(luò)長期受風(fēng)熱或風(fēng)寒或寒濕的侵襲，肺通調(diào)失常，肺絡(luò)水液停滯，阻礙氣血暢行，聚而灼煉成痰，時而熱化，時而寒化，阻于脈絡(luò)和氣道之中，故有“肺為貯痰之器”的說法。此時肺部病理改變?yōu)榧?xì)胞水腫，肺泡壁損傷，肺泡毛細(xì)血管及小動脈管腔明顯狹窄甚至完全閉合，大量的炎性細(xì)胞產(chǎn)生。臨床常見咳嗽而痰不暢，甚至無痰可咯。

2.3郁熱傷絡(luò)在上述病變基礎(chǔ)上，痰貯于肺絡(luò)，蘊(yùn)結(jié)化熱，熱傷肺絡(luò)，絡(luò)失通暢，或痰濁滲透絡(luò)中，氣血滲灌失常，也無力輸送津液，肺臟在氣虛基礎(chǔ)上又出現(xiàn)肺陰不足，難以滋養(yǎng)脈絡(luò)，導(dǎo)致血瘀于內(nèi)，脈絡(luò)干陷，絡(luò)虛不榮。此時CT片表現(xiàn)肺紋理紊亂、囊狀、結(jié)節(jié)、纖維增生等，肺功能表現(xiàn)為重度通氣功能障礙和彌散功能障礙等。動脈血?dú)夥治隹墒镜脱跹Y和二氧化碳潴留等。此時臨床多見痰黃白相兼，黏稠不暢，胸悶氣急，動則加劇，面色晦暗，唇指發(fā)紺等癥。

2.4肺及脾腎由于痰凝肺絡(luò)，肺主氣能力減弱，失通調(diào)之職，無治節(jié)之能，津液滯于脈絡(luò)之中，津血同源，津停血則瘀，氣機(jī)失常，氣不化津，化液為痰濕。對肺間質(zhì)纖維化病例作病檢，可見肺間質(zhì)水腫，纖維蛋白滲出物增多，肺泡腔內(nèi)充滿液體或細(xì)胞滲出液，說明肺間質(zhì)纖維化患者有痰濕凝滯肺部。肺病時首先影響脾，氣既生成不足則水液代謝也隨之失常，導(dǎo)致水液停聚。故患者往往因痰而咳，所以說“脾為生痰之源”。此時主要表現(xiàn)胸脘痞悶、食欲下降等癥，日久則涉腎。肺為水之上源，肺氣宣發(fā)和通調(diào)賴于腎氣蒸騰，腎的氣化賴于肺的肅降，肺病必累及于腎。水為病則腫，甚則為喘。故《素問·水熱穴論》曰：“其本在腎，其末在肺，其制在脾，皆積水也”。《醫(yī)述》云：“肺不病不咳，脾不病不久咳，腎不病不咳嗽不喘”。所以說此時的病者往往出現(xiàn)多臟器的損傷。

2.5陰虧瘀阻痰滯由于長期的肺脾腎三臟陽氣虧虛，痰熱郁蘊(yùn)，氣血瘀滯，阻礙氣血生成，氣不能生血，血不濡養(yǎng)臟腑，氣不能依附于血，陰陽失于平衡，在痰凝血滯的基礎(chǔ)上郁而化熱，灼傷肺陰，出現(xiàn)陰陽轉(zhuǎn)化的過程，這就是所謂的“陽損及陰”的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，此時出現(xiàn)肺胞塌陷、干癟。X線胸片上可提示多囊、空泡、肺不張等，肺功能出現(xiàn)重度通氣和彌散障礙，血?dú)夥治鰹橹囟鹊脱跹Y。臨床表現(xiàn)為氣喘，動則明顯，甚至端坐呼吸，胸悶氣憋，面色晦暗，唇紺指青，舌質(zhì)紫紅或絳，舌苔光干，或四周伴有白厚苔。表明此時患者的病情已發(fā)展到痰、瘀、熱互結(jié)，氣虛、陽弱、陰虧、津乏的本虛，將出現(xiàn)更多的變證。

綜上所述，痰、瘀、熱互結(jié)，氣虛、陽弱、陰虧、津乏本虛為肺間質(zhì)纖維化病基本病理機(jī)制，且錯綜復(fù)雜。治則不能墨守成規(guī)，要從治脈絡(luò)著手，當(dāng)先清肺祛(豁)痰，軟堅活血，寬胸行氣;再以益氣固表，清肺祛痰，軟堅散瘀，健脾理氣;最后以益氣健脾，清肺祛痰，軟堅行瘀，溫腎納氣，可以達(dá)到一定療效。