焦慮癥治療
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焦慮癥又稱焦慮性神經(jīng)癥，是指以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征的神經(jīng)癥。這些焦慮與驚恐不是由于現(xiàn)實生活事件或刺激而造成的，也不是某一種軀體疾病造成的;這種緊張程度與現(xiàn)實事件完全不相稱，或生活事件程度不能解釋這種焦慮不安的嚴(yán)重癥狀;經(jīng)檢查證實沒有相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。包括了恐怖癥、社交焦慮癥、強迫性障礙、廣泛性焦慮癥(generalanxietydisorders，GAD)和驚恐障礙(panicdisorder，PD)、嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)、軀體化障礙、轉(zhuǎn)換障礙、疑病癥等焦慮譜系，本文主要涉及GAD和PD。
1病因和發(fā)病機制
1.1遺傳因素焦慮傾向作為一種人格特征，至少有一部分是由遺傳決定的，PD病人遺傳效應(yīng)在發(fā)病中的作用較GAD明顯。PD病人一級親屬中約有15%患有此類疾病，約為一般居民的10倍;GAD一級親屬中發(fā)病幾率并不增加。
1.2生物學(xué)因素①乳酸鹽：焦慮癥患者運動后血中乳酸鹽較對照組為高。如果給患者注射乳酸鈉可誘發(fā)PD。②腎上腺素能系統(tǒng)：腎上腺素能系統(tǒng)特別是藍斑核起警惕作用。電刺激藍斑，可引起恐懼和焦慮反應(yīng)，藍斑神經(jīng)沖動發(fā)放增加，導(dǎo)致去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)更新加速。③5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)：焦慮癥的發(fā)生可能與5-HT功能增高有關(guān)，給予5-HT激動劑可引起焦慮反應(yīng)。而選擇性5-HT再吸收抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs)治療GAD和PD效果良好，提示中樞5-HT活動具有控制焦慮的作用。④苯二氮卓(benzodiazepine，BZD)受體：γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyricacid,GABA)是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)BZD受體與GABA受體及氧離子通道相偶聯(lián)，BZD藥物與受體相結(jié)合時，強化了GABA的功能，使神經(jīng)傳導(dǎo)顯著減慢，獲得治療焦慮的效應(yīng)。
1.3心理社會因素作為焦慮癥的誘發(fā)原因，心理社會因素往往缺乏特異性。
2臨床表現(xiàn)
2.1廣泛性焦慮癥臨床表現(xiàn)①精神性不安：患者經(jīng)?；虺掷m(xù)存在無明確對象或無固定內(nèi)容的恐懼、擔(dān)心、緊張和害怕，常有恐慌的預(yù)感，整天心煩意亂，仿佛不幸即將降臨在自己或親人的頭上，但沒有明確的指向性，因自己也不知道為什么如此惶恐不安而苦惱。伴有易激怒、對聲音過敏、注意力不集中、記憶力下降等表現(xiàn)。②運動性不安：常見搓手頓足、來回踱步或不能靜坐，小動作增多。常有肌緊張癥狀，如頭痛，表現(xiàn)為頂、枕區(qū)的緊壓感;肌肉緊張痛和強直，特別在背部和肩部;手有輕微震顫，精神緊張時更為明顯。另外有不安寧、易疲乏。③軀體癥狀：植物神經(jīng)功能以交感神經(jīng)功能亢進為主，如口干、上腹不適、惡心、吞咽困難、脹氣、腸鳴、腹瀉、胸悶、呼吸困難或呼吸迫促、心悸、胸痛、心動過速、尿頻、尿急、陽痿、性感缺乏、月經(jīng)時不適或無月經(jīng)，此外還可有頭昏頭暈、出汗、面色潮紅等。④過分警覺：表現(xiàn)為惶恐，易驚嚇，對外界刺激出現(xiàn)驚跳反應(yīng);睡眠障礙，常表現(xiàn)為不易入睡，入睡后易醒，常訴有惡夢、夜驚，醒后恐懼。
2.2驚恐障礙臨床表現(xiàn)急性驚恐發(fā)作時，患者常有明顯的植物神經(jīng)癥狀，如心悸(占92.3%)，劇烈的心跳、心慌、呼吸困難(占84.6%)、胸悶、胸痛、四肢發(fā)麻，甚至不能控制的發(fā)抖出汗。因為強烈的恐懼和瀕死感、失控感，患者常常大聲呼救或者反復(fù)到急診室就診。大部分患者每次發(fā)作短暫，5～10min達到高峰，一般不超過1h緩解，發(fā)作后可有疲乏、無力感。發(fā)作間隙期可無明顯癥狀或僅僅擔(dān)心再次發(fā)作。有的人一生中只數(shù)次發(fā)作，有的可以反復(fù)發(fā)作。
3診斷與鑒別診斷
3.1診斷GAD和PD的診斷依據(jù)，可根據(jù)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)。需要注意的是，GAD除有上述癥狀外，持續(xù)時間不少于6個月，同時要排除軀體疾病和其余精神疾病的繼發(fā)性焦慮。PD除癥狀表現(xiàn)外，1個月內(nèi)至少發(fā)作3次，或者首次典型發(fā)作后繼之以害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月，同時要排除軀體疾病和其余精神疾病繼發(fā)的驚恐發(fā)作。
3.2鑒別診斷GAD可以見于多種軀體疾病和精神疾病，PD需與甲狀腺機能亢進、腎上腺嗜絡(luò)細胞瘤、心血管病(特別是二尖瓣脫垂)甚至是冠狀動脈疾病、甲狀旁腺功能減退癥、自發(fā)性低血糖、藥物戒斷反應(yīng)和顳葉癲癇等鑒別。詳細詢問病史，細致的體格檢查以及實驗室檢查可以幫助排除軀體疾病。需要鑒別的精神疾病包括抑郁癥、軀體形式障礙、癔癥、恐怖癥、強迫癥以及精神分裂癥等，雖然這些疾病都可伴有焦慮癥狀，但各類疾病有其本身的特征，焦慮不是它們的主要癥狀，可資鑒別。在一些藥物開始使用或減停期出現(xiàn)焦慮癥狀，比如抗精神病藥物、皮質(zhì)激素、甲狀腺粉和中樞神經(jīng)興奮劑，仔細詢問用藥情況可以幫助判斷。
4治療
焦慮癥的診治往往采取綜合治療的方法，藥物治療可以盡早控制癥狀、緩解病情和預(yù)防復(fù)發(fā)，心理治療提供心理支持和認(rèn)知行為訓(xùn)練方式，對于改善患者預(yù)后和防止病情惡化具有重要意義。
4.1藥物治療①苯二氮卓類：BZD是應(yīng)用、研究最廣泛的一類藥物，對軀體癥狀緩解有效，但對心理癥狀改善甚微。具有起效較快的特點。常用的藥物有阿普唑侖(0.4~1.2mg/d)、氯硝西泮(2~6mg/d)、勞拉西泮(1~3mg/d)、地西泮(10~20mg/d)等。長期大劑量可引起藥物依賴，突然停藥可出現(xiàn)震顫、痙攣發(fā)作、興奮及失眠等戒斷癥狀，其它重要的危害有：肝損害、認(rèn)知損害、老年患者髖骨骨折。一般使用同一種藥物不超過3周。②抗抑郁劑：目前多作為GAD和PD的一線藥物。三環(huán)類抗抑郁劑以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙咪嗪治療焦慮的效果較好，不論對廣泛性焦慮或驚恐發(fā)作都有效;應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，大多數(shù)患者日用量150mg以上才見效，應(yīng)注意心臟毒副反應(yīng)。SSRI副作用小，患者依從性好，在不能耐受三環(huán)類的患者中效果更好，可供選擇的有氟西汀(20~40mg/d)、帕羅西汀(20~60mg/d)、舍曲林(50~150mg/d)、氟伏沙明(150mg/d)和西酞普蘭(20~40mg/d)、左旋西酞普蘭(10~20mg/d)等。文拉法新、度洛西汀等具有去甲腎上腺素和5-HT雙重作用，對焦慮癥的療效肯定。③丁螺環(huán)酮：對GAD有效，驚恐障礙和社交焦慮障礙的效果不明顯。劑量為15~60mg/d，但其起效慢，2~4周才起效。服用次數(shù)多，影響依從性。使用BZD后效果不佳。作用機制是對突觸前5-HT1A自調(diào)受體的激動作用，減少中樞背縫核5-HT能放電。與BZD比較，主要優(yōu)點是鎮(zhèn)靜作用弱、運動障礙輕、對記憶影響小、無成癮性，可以同時治療伴輕度抑郁的焦慮。④α-腎上腺素能受體阻滯劑：普萘洛爾用于減輕焦慮患者植物神經(jīng)功能亢進的癥狀，如心動過速、震顫、多汗等有一定效果;對靜坐不能效果最好;對減輕焦慮和防止驚恐發(fā)作效果不大。
4.2心理治療①支持性心理治療：許多情緒焦慮的病人，可能不一定愿意使用藥物，醫(yī)生對病人親切關(guān)懷，注意傾聽，持續(xù)鼓舞，積極服務(wù)，也能使一部分癥狀得到緩解?；颊咄ㄟ^與醫(yī)生的交談、解釋和保證，認(rèn)識到他們的癥狀符合已知的類型，許多病人有共同的癥狀，而已有的治療技術(shù)可使病痛定向康復(fù)，同時可以提高治療的依從性。其他有益的建議包括合理的飲食，適當(dāng)?shù)倪\動和休息等。②認(rèn)知-行為治療：認(rèn)知-行為治療被證實為焦慮癥最有效的心理治療。包括行為治療(通過調(diào)節(jié)行為本身來直接減少失調(diào)情緒和行為)和認(rèn)知治療(通過改變個人的評價和思考模式來減少失調(diào)情緒和行為)兩種方法。③放松療法：放松訓(xùn)練是消除緊張，減輕焦慮的一種最簡便、易行和有效的方法，其誘導(dǎo)肌肉放松的技術(shù)有許多，如漸進性放松訓(xùn)練、生物反饋、催眠和沉思等。焦慮處置訓(xùn)練是國外近10多年來應(yīng)用較廣的一類技術(shù)，主要有三個組成部分：自我監(jiān)測，即每天記錄焦慮的發(fā)作次數(shù)，持續(xù)時間，嚴(yán)重程度等;解釋;自我放松。
5病程和預(yù)后
據(jù)統(tǒng)計，1/3的病人病程在半年至2年，2/3的病人在2年以上。約有41%～59%患者能恢復(fù)或改善，多數(shù)焦慮癥有較好的預(yù)后，少數(shù)預(yù)后欠佳。據(jù)追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)女性、年輕、病程短、病前性格良好者預(yù)后頗佳，反之預(yù)后不良。有人指出，有暈厥、激動、人格解體、癔癥性格特征、輕生念頭則預(yù)后欠佳。
