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【摘要】目的:比較后腹腔鏡腎切除(LN)和手助腹腔鏡腎切除術(HALN)患者的應激反應及臨床意義.方法：隨機選擇36例LN患者和36例HAL患者進行前瞻性研究.比較兩種術式術后的體溫變化、腸蠕動恢復時間、白細胞計數、c反應蛋白和白介素6的變化特點.結果：LN組的術后最高平均體溫與最低平均體溫均明顯低于HALN組［(37.51±0.26)vs(38.20±0.41),P<0.05；(36.92±0.30)vs(37.10±0.50),P<0.05］;LN組術后1,2,3d白細胞計數低于HALN組［(14.1±1.5)vs(17.2±2.0),P<0.05;(12.1±1.2)vs(14.1±3.1),P<0.05;(8.9±0.8)vs(10.0±4.0),P<0.05］;LN組術后1,2,3dc反應蛋白濃度變化亦較HALN組?。?7.6±2.7)vs(10.3±4.1),P<0.05;(12.7±10.4)vs(16.8±8.0),P<0.05;(10.4±8.6)vs(13.4±7.2),P<0.05］;LN組術后1,2,3dIL6變化與HALN組相比無統(tǒng)計學差異［(73.6±59.5)vs(133.0±69.0),P>0.05;(47.3±16.2)vs(47.3±16.2),P>0.05;(12.0±1.7)vs(15.0±1.5),P>0.05］.結論：LN組的應激反應程度明顯輕于HALN組，恢復明顯早于HALN組.

【關鍵詞】腹腔鏡;腎切除術;應激;c反應蛋白;白細胞介素6

【Abstract】AIM:Tocomparethestressresponseoftwosurgicalmethods：laparoscopicandhandassistedlaparoscopicnephrectomy（LN,HALN）.METHODS:ThirtysixLNpatientsand36HALNpatientswererandomlyselectedforaprospectivestudy.Thelevelofbodytemperature,thebowelperistalsisinstaurationtime,thewhitecellcount,CRPandIL－6in2groupswerecomparedbetweenthetwogroups.RESULTS:ThehighestaveragebodytemperatureandthelowestaveragebodytemperatureingroupLNwerelowerobviouslythanthoseingroupHALNaftertheoperation［(37.51±0.26)vs(38.20±0.41),P<0.05；(36.92±0.30)vs(37.10±0.50),P<0.05］;Thewhitecellcountonthefirst,second,thirddaywasloweringroupLNthaningroupHALNafteroperation［(14.1±1.5)vs(17.2±2.0),P<0.05;(12.1±1.2)vs(14.1±3.1),P<0.05;(8.9±0.8)vs(10.0±4.0),P<0.05］.TheconcentrationofCreactiveprotein(CRP）onthefirst,second,thirddayingroupLNwaslowerthanthatingroupHALNafteroperation［(7.6±2.7)vs(10.3±4.1),P<0.05;(12.7±10.4)vs(16.8±8.0),P<0.05;(10.4±8.6)vs(13.4±7.2),P<0.05］.TheIL6hadnostatisticdifferenceinthe2groups［(73.6±59.5)vs(133.0±69.0),P>0.05;(47.3±16.2)vs(47.3±16.2),P>0.05;(12.0±1.7)vs(15.0±1.5),P>0.05］.CONCLUSION:StressresponsesingroupHALNhaveagreaterdegreethanthoseingroupLN.PostoperationrecoverytimeingroupLNisearlierthanthatingroupHALN.

【Keywords】laparoscopes;nephrectomy;stress;Creactiveprotein;interleukin6

0引言

腹腔鏡手術和手助腹腔鏡在切除無功能腎臟的同時，也是一種特殊的創(chuàng)傷，可引起機體一系列神經內分泌反應，若反應過度，可導致術后嚴重并發(fā)癥.我們探討了兩種腹腔鏡切除無功能腎臟手術方式早期應激性神經內分泌和免疫學部分指標變化及臨床意義.

1對象和方法

1.1對象

本組72例患者，年齡16～55（35.0±14.3）歲.術前影像學檢查均為單側無功能腎，對側腎臟功能良好.按入院次序隨機分為2組.后腹腔鏡腎切除（Laparoscopicnephrectomy,LN)組36例，手助腹腔鏡腎切除（handassistedlaparoscopicnephrectomy,HALN)組36例.兩組無合并重要器官或全身性疾患，兩組間性別、年齡、身高、體質量、手術時間和術中出血量均無統(tǒng)計學差異（表1）.表1患者的一般臨床資料(略)

1.2方法

氣管插管全麻.手術由3名有經驗醫(yī)師完成.兩種手術方式均按標準方法完成.兩組患者術后連續(xù)3d分別于6∶00，10∶00,14∶00和18∶00時，測量口腔體溫，記錄每天的最高體溫和最低體溫.記錄術后腸蠕動完全恢復時間.術后第1，2，3日清晨采集外周靜脈血，分別測定白細胞計數、c反應蛋白、IL6.

統(tǒng)計學處理：采用SPSS11.0軟件處理，計量資料以x±s表示，兩組間比較采用Studentst檢驗進行統(tǒng)計學分析.

2結果

2.1兩組體溫及腸蠕動恢復時間比較兩組平均最高體溫、最低體溫差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2).兩組患者腸蠕動恢復時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2).表2兩組腸蠕動恢復時間和最高、最低平均溫度比較(略)

2.2應激反應血漿指標比較兩組患者術后c反應蛋白、WBC計數均比術前有所提高.HALN組術后1，2，3d的c反應蛋白濃度增高值大于LN組(P<0.01，表3)；HALN組WBC計數的增加值也大于LN組(P＜0.01，表3)；術后IL6的數值有提高，但兩組無統(tǒng)計學差異(P＞0.05，表3).表3兩組血c反應蛋白、WBC計數和白介素6濃度變化比較（略）

3討論

手術的創(chuàng)傷可以使機體產生應激反應，應激反應一方面有利于機體抵御外來損傷，另一方面如反應過于激烈或調節(jié)失衡，也會造成自身的損害，出現膿毒癥或全身炎癥反應綜合征，進一步發(fā)展為各種術后并發(fā)癥甚至多器官功能障礙綜合征，構成對機體的“二次打擊”.應激反應的程度與手術創(chuàng)傷大小有關.

Ouchterlony等［1］通過前瞻性流行病學研究(實驗對象1361例)發(fā)現大多數術中和術后不良事件的發(fā)生都與手術應激程度顯著相關.機體在手術創(chuàng)傷的打擊下，巨核細胞系統(tǒng)釋放和激活的細胞因子，刺激下丘腦體溫調節(jié)中樞，經過神經內分泌系統(tǒng)的改變，引起發(fā)熱反應，同時影響機體代謝改變［2-3］，因此術后發(fā)熱反應的程度亦代表了機體應激反應程度。本研究中HALN組術后發(fā)熱反應高于LN組.

應激反應時，血漿c反應蛋白和白細胞計數高峰時間和持續(xù)時間與創(chuàng)傷大小相關，可以直接地反映了應激反應的程度.組織損傷刺激單核巨噬細胞系統(tǒng)，造成內皮細胞及中性粒細胞增生，白細胞計數升高，故分析c反應蛋白濃度升高和白細胞計數升高，是證明創(chuàng)傷程度較為理想的方法之一［4］.尤其是c反應蛋白,在術后4～12h上升，24～72h達峰值，可很好地反映機體的應激狀態(tài)和手術損傷的程度，是反映組織損傷程度的早期敏感指標之一，與創(chuàng)傷應激程度成正相關.LN組的術后血c反應蛋白濃度升高較HALN組少，創(chuàng)傷應激反應小于HALN組.綜上所述，發(fā)熱反應低，腸蠕動恢復快，血白細胞計數增高和c反應蛋白濃度升高均說明機體對LN手術的應激反應小于HALN手術.

IL6是介導應激病理生理過程最重要的炎癥介質之一.手術創(chuàng)傷可直接或間接地引起IL6合成及釋放增加.IL6血漿水平在術后1~3h升高．并持續(xù)2～3d，其高低與創(chuàng)傷程度有關．IL6血漿濃度過高可能導致疾病狀態(tài)延長、惡化甚至死亡.血清IL6是反映組織損傷程度的早期敏感指標［5-6］，其升高值與手術創(chuàng)傷及其伴隨損害成正比例，與后繼的并發(fā)癥也相關［7］.IL6水平升高較并發(fā)癥出現早12～48h，手術前后檢測血清IL6水平有助于判斷手術應激程度及預示并發(fā)癥的發(fā)生［8］.手術損傷可直接刺激或通過免疫細胞分泌細胞因子(如IL6).本研究兩組患者術后的IL6改變情況顯示不同術式對機體的損傷及刺激程度不同，手助腹腔鏡對機體的損傷及刺激程度明顯大于腹腔鏡手術，但兩組之間的數值差異無顯著性，本實驗由于采血次數較少或兩種腹腔鏡手術對患者損傷程度不大，故未能完全反映出IL6的動態(tài)變化狀況.

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