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摘要】目的探討肋間神經(jīng)阻滯對開胸術后胸痛的效果，減少開胸術后并發(fā)癥。174例行食管賁門手術患者隨機分為3組，A組(60例)采用肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作為試驗組，B組(57例)采用術后靜脈自控鎮(zhèn)痛組及C組(57例)為對照組，觀察各組患者術后疼痛及止痛藥的使用情況；同時對比觀察各組術前、術后呼吸功能指標的變化。結果A組止痛有效率與B組相比差異有非常顯著性(P<0.01)；B組止痛有效率與C組相比差異有非常顯著性(P<0.01)。3組之間術后止痛藥的使用量差異有顯著性，其中A組用量最少，C組最多。術后血氣結果表明，A組可有效改善術后缺氧及二氧化碳潴留狀態(tài)。結論術中肋間神經(jīng)阻滯能增強術后鎮(zhèn)痛效果，減少術后鎮(zhèn)痛藥的使用，并有效改善呼吸抑制狀態(tài)。

【關鍵詞】肋間神經(jīng)；阻滯；開胸術后

evaluationonanalgeticeffectofcontinuousintercostalsnerveblock

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheanalgeticeffectofcontinuousintercostalsnerveblock(CINB)inthepatientspost?thoracotomy，reducingthepost?thoractomysyndrome.Methods174casesofesophago?cardiacoperationweredividedintothreegroupsatrandom.Agroup(n=60)receivedCINB，Bgroup(n=57)receivedpatient?controlledintravenousanalgesia(PAIC).Cgroup(n=57)parethedifferentoftheachedegreeandthedoseofthedrugsusedandthechangeofbreath?sdatabetweenthreegroups.ResultsTheanalgesiaeffectofCINBisthethanthatofPAC，thatofCgroupistheworst.Thereisdistinctdifferentbetweenthreegroupsofthedoseofdrugsused.TheamountofdrugusedofAgroupistheleast，thatofCgroupisthemost.ThedataofbloodgasshowthatCINBcanmelioratetheanoxemiaandthestateofcarbondioxideretention.ConclusionUsingCINBcouldimprovetheanalgeticeffect，reducethedosesofdrugsused，improvethestateofrespiratorydepression.

【Keywords】intercostalsnerve；block；post?thoracotomy

肋間神經(jīng)阻滯預防開胸術后疼痛在臨床上較少，我科2003～2005年12月采用曲安奈德加利多卡因封閉肋間神經(jīng)預防開胸術后胸痛，取得了滿意的效果。本分別采用肋間神經(jīng)封閉阻滯法(CINB)和術后靜脈自控鎮(zhèn)痛法(PCIA)，并與對照組進行對比，探討肋間神經(jīng)阻滯對預防開胸術后胸痛的效果及對肺功能的。

1資料與方法

1.1一般資料選取2003～2005年12月在我科行食管賁門手術的174例患者，隨機分為3組，A組60例為試驗組，其中男47例，女13例；年齡21～79歲，平均(52.1±1.8)歲，B、C組共114例，每組各57例，其中男96例，女18例，年齡19～76歲，平均(51.8±1.7)歲。

1.2方法

1.2.1鎮(zhèn)痛方法A組患者采用術中肋間神經(jīng)阻滯術。在關胸前，分別游離出自切口至胸腔閉式引流管所在肋間神經(jīng)根部行曲安奈德加利多卡因神經(jīng)根阻滯，將曲安奈德40mg溶于1%利多卡因10ml中作為阻滯劑，然后每個神經(jīng)根用阻滯劑約3ml，阻滯后常規(guī)關胸。B組采用術后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛法，手術結束后將自控鎮(zhèn)痛泵連接于靜脈輸液器三通上，泵內液體由芬太尼0.4mg、嗎啡50mg及歐貝16mg加生理鹽水至50ml，以0.5ml/h的速度持續(xù)注入患者體內。C組為對照組，未給予神經(jīng)阻滯及術后靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1疼痛程度評估在病人完全清醒及術后4h對患者胸痛程度進行評估。疼痛程度根據(jù)WHO疼痛分級標準分為4級:Ⅰ級為完全無痛，可自行安然入睡；Ⅱ級為輕度疼痛，疼痛可以耐受，適量給予鎮(zhèn)靜藥后可入睡；Ⅲ級為中度疼痛，活動如咳嗽時疼痛加劇，需給予鎮(zhèn)痛藥；Ⅳ級為重度疼痛，靜息時疼痛即不能耐受，需給予鎮(zhèn)痛藥。

1.2.2.2術后嗎啡用量3組患者術后鎮(zhèn)痛全部采用嗎啡肌肉注射。記錄并比較3組患者術后嗎啡用量。

1.2.2.3血氣分析在患者呼吸空氣及靜息30min的情況下，分別于術日晨及術后第1天晨起抽取橈動脈血進行動脈血氣分析，對比觀察各組鎮(zhèn)痛前、術后PaO2、PaCO2的變化。

1.2.3統(tǒng)計學分析采用Stata7.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。3組患者疼痛程度比較采用χ2檢驗，3組患者血氣分析結果及術后嗎啡用量以（x±s）表示，組間比較采用方差分析。

2結果

2.1止痛效果A組行肋間神經(jīng)阻滯止痛的60例患者中，完全無痛26例(43.3%)，輕度疼痛31例(51.7%)，中度疼痛1例(1.7%)，重度疼痛2例(3.3%)；B組行靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛的57例患者中，完全無痛21例(36.8%)，輕度疼痛23例(40.4%)，中度疼痛4例(7.0%)，重度疼痛9例(15.8%)；C組對照組57例患者中，完全無痛0例，輕度疼痛15例(26.3%)，中度疼痛21例(36.8%)，重度疼痛21例(36.8%)。術后4hA組完全無痛28例(46.7%)，輕度疼痛28例(48.3%)，中度疼痛1例(0.16%)，重度疼痛2例(3.3%)；B組完全無痛21例(36.8%)，輕度疼痛22例(38.6%)，中度疼痛4例(7%)，重度疼痛9例(15.8%)；C組完全無痛0例(0%)，輕度疼痛15例(26.3%)，中度疼痛21例(36.8%)，重度疼痛21例(36.8%)。以完全無痛(Ⅰ級)和輕度疼痛(Ⅱ級)為止痛有效。見表1、表2。3組患者術后嗎啡使用量分別為(6.5±3.6)mg、(10.6±2.8)mg和(17.8±3.1)mg，見表3。

表13種鎮(zhèn)痛方法在術后完全清醒止痛效果對比(例)

注：3組間有效率比較，P<0.01

表23種鎮(zhèn)痛方法術后4h止痛效果對比(例)

注：3組間比較，有效率差異有非常顯著性(P<0.01)

表33種鎮(zhèn)痛方法術后嗎啡用量比較（x±s，mg）

注：3組間有效率比較，P<0.05

本以完全無痛(Ⅰ級)和輕度疼痛（Ⅱ級）為止痛有效，A組清醒后及術后4h止痛有效率為95%和95%；B組為77%和73.7%；C組為26.3%和28%。3組間止痛有效率差異有非常顯著性(P<0.01)，其中A組有效率最高，C組有效率最低。A組和B組間嗎啡使用量差異有顯著性(P<0.05)，B組和C組間嗎啡使用量差異有非常顯著性(P<0.01)，其中A組嗎啡使用量最小，C組使用量最大。

2.2血氣結果3組患者術前PaO2、PaCO2差異無顯著性(P>0.05)。術后B組與A組相比，PaO2、PaCO2差異均有顯著性(P<0.05)；術后C組與B組相比，PaO2、PaCO2差異均有非常顯著性(P<0.01)。見表4。

表43種鎮(zhèn)痛手術前后PaO2、PaCO2變化（x±s，mmHg）

注：B組與A組相比，P<0.05；C組與A組相比，P<0.01

3討論

胸部手術患者很難耐受的是術后麻醉藥消失后傷口的極度疼痛，疼痛直接患者的呼吸運動及咳嗽排痰，導致呼吸道分泌物滯留，嚴重者會引起肺炎、肺不張、胸腔積液，甚至呼吸衰竭和缺氧所致的心律失常等心血管并發(fā)癥，術后并發(fā)癥的發(fā)生主要與術后胸痛、麻醉藥物過多及缺乏活動有關。如果術后止痛效果好、減少麻醉藥的用量、患者能早下床活動，大多數(shù)并發(fā)癥可免于發(fā)生。因此可靠的術后鎮(zhèn)痛是減少術后并發(fā)癥的關鍵?；颊咝g后由于疼痛所引起的機體應激反應也越來越受到人們的重視。Selye［1］認為應激反應有短期和長期2種作用，短期緩和的應激反應有利于機體的恢復及健康狀態(tài)的維持；而長期嚴重的應激反應可以降低機體的免疫力。手術創(chuàng)傷會引起劇烈疼痛而導致嚴重的應激反應，從而影響患者的生活質量及術后康復。因此積極有效的術后鎮(zhèn)痛對促進術后早期恢復有積極作用。

臨床上用于開胸術后鎮(zhèn)痛的方法很多，較常用的方法有:肌肉或靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)、肋間神經(jīng)冷凍術等。但由于自身的特點，這些方法均有一些不可避免的缺點，如由于阿片類藥物肌肉、靜脈注射后，作用時間比較短，故需多次使用，用量較大，且長期使用易成癮。PCA是目前普遍被人們應用的術后鎮(zhèn)痛方法，包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)及靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)［2］，但常有尿潴留、便秘、嗜睡、惡心、嘔吐甚至呼吸抑制等嚴重并發(fā)癥［3，4］。且硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)專業(yè)性較強，需要專業(yè)人員操作。而肋間神經(jīng)冷凍，受到貴重設備冷凍治療儀的限制，很多不能開展。

肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛不僅沒有上述鎮(zhèn)痛方法的缺點，而且操作簡單、價格低廉、效果確切，故容易被患者及其家屬接受。本研究表明肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的有效率達95%，靜脈鎮(zhèn)痛泵組有效率為77%，而且術后使用鎮(zhèn)痛藥的量差異有顯著性（P<0.05）。本研究中開胸患者均為食管賁門手術，未做肺葉切除，術后患者通氣功能明顯下降，術后疼痛引起的呼吸受限可能是主要原因［5］。在3組患者中，以肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛法對呼吸功能的影響最小，可有效改善缺氧及二氧化碳潴留狀態(tài)。靜脈鎮(zhèn)痛由于是全身用藥，可能會協(xié)同全麻的殘余效應而加重呼吸抑制，使PaO2下降及PaCO2上升。

肋間神經(jīng)阻滯預防開胸術后疼痛操作簡單、價格低廉、效果確切，能增強術后鎮(zhèn)痛效果，減少術后鎮(zhèn)痛藥的使用，并有效改善呼吸抑制狀態(tài)。值得臨床推廣應用。

【】

1ChrousosGP，GoldPW.conceptsofstresssystemdisorsers.JAMA，1992，267:1244.

2MengXQ，HeYY.PostoperativeeasepainandPCAtreatment.ChineseJournalofthePracticalChinesewith，ModernMedicine，2004，17(4):1044.

3晁葳，梁伍.術后鎮(zhèn)痛副作用的臨床觀察.河南外雜志，2004，1(10):20-21.

4林文前，李偉.硬膜外持續(xù)注入嗎啡用于開胸術后鎮(zhèn)痛的研究.癌癥，2000，19(6):594.

5XueFS，LiBW，ZhangGS，etal.Theinfluenceofsurgicalsitesonearlypostoperativehypoxemiainadultsundergoingelectivesurgery.AnesthAnalg，1999，88:213-219.