醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

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醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，是重大的民生問題。作為現(xiàn)代社會保障體系的一個重要組成部分，醫(yī)療保險在促進我國經(jīng)濟發(fā)展、保障人民健康以及維護社會安定中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文就**省醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀進行了概要介紹，對**省醫(yī)療保險制度存在的問題和不足作了簡要分析，并結(jié)合**省實際，對按照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方針政策要求進一步完善**省醫(yī)療保險制度的對策作了粗淺探討。

一、**省醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

黨的十七大指出，要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，提高全民健康水平。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，適應人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，不斷提高人民群眾健康素質(zhì)，是貫徹落實科學發(fā)展觀、促進經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，是維護社會公平正義、提高人民生活質(zhì)量的重要舉措，是全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重大任務(wù)。

今年，中共中央、國務(wù)院了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，意見指出：要“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！蔽覈幕踞t(yī)療衛(wèi)生制度框架，由公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系組成。其中，建設(shè)醫(yī)療保障體系，重點是完善城鎮(zhèn)職工和居民的基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助相互銜接的基本醫(yī)療保障體系，引導群眾合理就醫(yī)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度就象“三張網(wǎng)”，共同構(gòu)成覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險體系。

目前，**全省各市均實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療共同構(gòu)成了覆蓋城鄉(xiāng)各類人群的醫(yī)療保險制度。目前，這3項制度的覆蓋人數(shù)分別達到2363萬、637萬和4700萬，總數(shù)達到7700萬，占全省1.1億總?cè)丝诘?0%。**省在加快推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施的同時，部分地區(qū)已經(jīng)開始探索整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3項制度的管理資源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相繼建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，東莞和深圳更建立了三位一體的社會基本醫(yī)療保險制度，為進一步深化醫(yī)療保險制度改革，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障。

二、**省醫(yī)療保險制度存在的問題

目前**省最大的問題是，醫(yī)療保險體制和市場化進程不配套，導致了醫(yī)療成本上升非?？?，看病非常貴，門診人次下降很快，老百姓普遍抱怨看病貴、看病難，而且醫(yī)患關(guān)系緊張。

（一）醫(yī)療保險制度問題。拿養(yǎng)老保險的統(tǒng)賬結(jié)合模式放到醫(yī)療保障上，問題是很嚴重的。把個人賬戶作為醫(yī)療保障的一個部分，管理和控制的成本不知道有多高，實際上是沒有辦法管理和控制的。我們醫(yī)療保險制度雖然叫統(tǒng)賬結(jié)合，實際上社會統(tǒng)籌那一塊才是我們的醫(yī)療保障制度，但是它又把個人的保險劃出去了，所以社會統(tǒng)籌部分就顯得有限，只能解決大病、住院，老百姓一般的疾病沒有辦法解決。所以對于統(tǒng)賬結(jié)合的模式，還有反思的必要，制度自身有問題。但更加重要的，跟醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制未能同步改革。

（二）基金平衡問題。基金平衡是醫(yī)療保險體系有效運行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來看，**省職工基本醫(yī)療保險基金均存在這樣的問題，即基金收支不平衡，社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫(yī)療消費需求。一方面，由于前述社會人群參保率低、結(jié)構(gòu)老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府并沒有給予基金以財政支持，加之許多單位應參保不參保，無故拖延保費的繳納，漏報、瞞報工資基數(shù)來逃避繳費，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實際醫(yī)療消費看，即使參加了基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇，由于統(tǒng)籌基金起付標準設(shè)置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費用負擔風險大，參保人自負醫(yī)療費用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機制導致，如醫(yī)院亂收費、濫用藥、濫檢查以及藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現(xiàn)金支付很高的醫(yī)療費用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經(jīng)濟負擔。

（三）補充醫(yī)療保險問題。社會醫(yī)療保險體系包括基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險。我國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補充。商業(yè)醫(yī)療保險靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運作機制也可以為基本醫(yī)療保險的管理所借鑒，以促進基本醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、科學化。因此，只有將基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接，才能使醫(yī)療保險體系更加科學和完善。而我省的商業(yè)醫(yī)療保險起步不久，還存在相當大的發(fā)展障礙。集中表現(xiàn)在三個方面：一是醫(yī)療改革不到位，相關(guān)法律法規(guī)不配套;二是缺乏鼓勵開辦健康醫(yī)療保險的政策支持;三是保險公司自身的專業(yè)化經(jīng)營管理水平有待提高。醫(yī)療保險是一項專業(yè)性強、技術(shù)要求高、管理難度相對較大的業(yè)務(wù)。由于醫(yī)療保險在我國起步較晚，且長期作為從屬業(yè)務(wù)或附加險來對待，各保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術(shù)普遍缺乏，風險管理和控制水平較低;人才培養(yǎng)不夠，尚未建立起一支專業(yè)化人才隊伍;產(chǎn)品創(chuàng)新能力不強，險種單調(diào)重復，難以滿足市場的不同要求。

（四）醫(yī)療機構(gòu)改革問題。醫(yī)療服務(wù)市場是目前存在的主要問題，根據(jù)我省醫(yī)療保險體系來看.在橫向上是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環(huán)境。省政府直接擁有和管理醫(yī)療機構(gòu)，把主要精力放在辦醫(yī)院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫(yī)院利益的保護者。這限制了其他產(chǎn)權(quán)形式醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫(yī)療機構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥、服務(wù)質(zhì)量差，直接受害的是普通的醫(yī)療服務(wù)消費者。從縱向上來看，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理是主要問題。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復建設(shè)，結(jié)構(gòu)失衡，資源浪費與短缺并存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，醫(yī)療機構(gòu)亟待改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源需要重新整合。

三、對策及建議

根據(jù)上述我省醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及存在問題，為加快建立覆蓋**全省城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，特提出如下對策建議：

（一）高度重視醫(yī)療保險制度改革，進一步提高思想認識。全面推進醫(yī)療保險制度改革，是黨中央、國務(wù)院為實現(xiàn)我國跨世紀戰(zhàn)略目標所做出的重大決策，是建立和完善社會保障體系的重要內(nèi)容，是推進經(jīng)濟發(fā)展和保持社會穩(wěn)定局面的重要舉措。各級黨委、政府要把建立基本醫(yī)療保險制度提高到全局的高度來認識。醫(yī)療保險制度改革涉及廣大人民群眾的切身利益，存在著籌資難、費用控制難、醫(yī)療管理難等難題，但保障全體人民的基本醫(yī)療是黨和政府義不容辭的責任，各級黨委、政府必須克服一切困難，堅定改革信心，積極推進這項改革的進展。在此基礎(chǔ)上，要進一步做好基本醫(yī)療保險的宣傳和培訓工作，地要制定醫(yī)療保險宣傳和培訓計劃，通過多種形式的宣傳和培訓，逐步普及基本醫(yī)療保險知識。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和大型定點醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立公開電話和電腦查詢系統(tǒng)，建立基本醫(yī)療保險政策、知識和辦事程序公示制度，搞好經(jīng)常性的宣傳。

（二）突出重點突破難點，全力推進基本醫(yī)療保險制度改革。建立基本醫(yī)療保險制度要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，堅持“低水平、廣覆蓋”的原則?；踞t(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同合理負擔，建立新的籌資機制和費用約束機制，增強個人的自我保障意識和責任。經(jīng)濟困難的縣(市、區(qū))可“低水平”起步，適當降低用人單位繳費比例，暫不建立職工個人醫(yī)療帳戶，只建立職工住院費用統(tǒng)籌，待經(jīng)濟條件好轉(zhuǎn)后，再建立個人醫(yī)療帳戶；還可以先實行部分病種費用統(tǒng)籌，再逐步向職工基本醫(yī)療保險過渡的辦法。為保證今年內(nèi)基本建立基本醫(yī)療保險體系，在改革工作中一要著重抓好地級城市的醫(yī)療保險改革，發(fā)揮地級城市的輻射作用和示范作用；二要著重抓好企業(yè)勞保醫(yī)療的改革，以利于建立現(xiàn)代企業(yè)制度；三要著重抓好統(tǒng)籌基金的管理，發(fā)揮互濟、互助、抗風險的能力。

（三）強化基本醫(yī)療保險管理工作，完善醫(yī)療保險風險防范體系。要加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。建議設(shè)立醫(yī)療保險資料核查制度，遏制醫(yī)療資源浪費，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。各級勞動保障部門要加強基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用情況的統(tǒng)計分析，逐步建立和完善風險防范體系。統(tǒng)籌基金積累率較高的地區(qū)，在建立和完善多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)上，要逐步降低參保職工門診和住院治療費用中的個人負擔比例，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診特殊病種。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)，要進一步完善內(nèi)部管理制度，簡化參保人員就醫(yī)手續(xù)。省勞動保障部門要會同有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的考核辦法，進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，為參保職工提供方便、快捷、質(zhì)優(yōu)、價廉的服務(wù)。

（四）引入和引導合理競爭，科學配置醫(yī)療資源。由于醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，醫(yī)療提供方掌握全部的醫(yī)療信息及醫(yī)療資源，處于壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫(yī)療服務(wù)公平競爭，保證參保人員合法利益，政府干預必不可少。建立公立醫(yī)院和私立醫(yī)院并存的改革，需要我省開放醫(yī)療服務(wù)市場，允許國外的醫(yī)院、私人的醫(yī)院，甚至是允許農(nóng)村的醫(yī)生進城。比如有些身體健康的群眾幾年不進醫(yī)院，但某天需要有醫(yī)生來咨詢一下，但是現(xiàn)在的醫(yī)療體系不允許，請私人醫(yī)生也不會報銷，甚至不允許有有私人醫(yī)院或社區(qū)私人醫(yī)生存在。這種狀況既不利醫(yī)療體系的完善，更不利于滿足我們的醫(yī)療需求。所以要允許開放這個醫(yī)療服務(wù)市場，要收縮公立醫(yī)院的規(guī)模。城市的公立醫(yī)院沒有一個小醫(yī)院不追求大醫(yī)院，大醫(yī)院追求綜合醫(yī)院，追求過程中所產(chǎn)生的各種成本實際上最后都轉(zhuǎn)嫁到了患者的身上。醫(yī)療服務(wù)體系不改革，醫(yī)療保險就沒有成功的時候。

（五）合理利用醫(yī)療保險基金，促進醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。一方面，堅持實行基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，個人帳戶主要用于支付門診費用；統(tǒng)籌基金用于支付起點標準以上，最高支付限額以下，職工按規(guī)定個人負擔一定比例以后的住院費用。在管理條件較好的統(tǒng)籌地區(qū)，留部分門診費用高的病人可從統(tǒng)籌基金中子以一定幫助。發(fā)揮統(tǒng)籌基金的社會共濟及個人帳戶的積累和自我約束作用。另一方面，堅持開源與節(jié)流并舉，重在節(jié)流，這是是實施醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要途徑。當前，各級對醫(yī)院在醫(yī)療安全上的要求比過去更高、更嚴格，必須認真考慮醫(yī)療安全，各種新的醫(yī)療技術(shù)項目的開展、新的診療設(shè)備的相繼投入、高新醫(yī)用材料的運用，大大降低了醫(yī)療風險。因此，作為醫(yī)療提供方均希望通過安全使用高新設(shè)備減少醫(yī)療糾紛，同時，也能為其帶來豐厚的經(jīng)濟效益。但這樣做卻導致了醫(yī)療成本的增加，社會醫(yī)療負擔的增加，給醫(yī)療保險基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所占參保人群結(jié)構(gòu)比例不斷攀升。醫(yī)療保險基金收入并未與醫(yī)療保險基金支出增長同步，面臨著醫(yī)療保險基金籌集增長困難而醫(yī)療需求增長加快的雙重壓力。這不利于醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展，若不加以及時研究和解決，會不可避免地出現(xiàn)卯糧寅食，使醫(yī)療保險變成無源之水，無本之木，最終會使整個醫(yī)療保險制度改革功虧一簣，失信于民。因此，就目前而言，既要開源也要節(jié)流，開源與節(jié)流并舉，把節(jié)流放在首位，加強醫(yī)療費用控制，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，合理有效地利用醫(yī)療保險基金，保證醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。

（六）加快醫(yī)療保險的立法步伐，構(gòu)筑起醫(yī)療保險法律保障。醫(yī)療保險制度改革是保障全體勞動者的基本醫(yī)療需要，由國家強制實施，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標的實現(xiàn)，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫(yī)療保險基金是為參保人員在出現(xiàn)疾病風險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網(wǎng)，是全體參保人員的“保命錢”，其作用的發(fā)揮意義深遠且重大。而現(xiàn)今其相關(guān)立法的不健全、滯后，對危及醫(yī)療保險基金安全的行為，相關(guān)法規(guī)條款針對性不強，處罰力度較弱，甚至于執(zhí)法處罰無據(jù)，難以有效地發(fā)揮法律處分的強力作用，以達到懲戒警示的目的。為此，建議我省要盡快將醫(yī)療保險列入立法計劃，加快醫(yī)療保險地方性法規(guī)立法步伐，從而構(gòu)筑起一道醫(yī)療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫(yī)療保險制度的運行，服務(wù)于廣大群眾。

綜上所述，醫(yī)療保險制度作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，其建立和完善關(guān)系到千家萬戶的幸福。推進醫(yī)療保險制度改革是一項民心工程，我省要按照中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，因地制宜，精心組織，綜合施策，有序推進改革進程，確保改革成果惠及全體人民群眾。