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【關(guān)鍵詞】小兒；安全無(wú)通氣；預(yù)給氧；全麻

小兒不是縮小的成人。與成人相比，小兒的氧儲(chǔ)備少，而代謝率高。同時(shí)，小兒由于舌體大，頭大，頸短，聲門(mén)位置高，導(dǎo)致小兒氣管插管時(shí)聲門(mén)暴露困難，有時(shí)需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行操作，因此小兒全麻誘導(dǎo)期間容易發(fā)生缺氧。有上呼吸道感染的小兒無(wú)通氣時(shí)血紅蛋白去飽和的速度則更快［1］。全麻誘導(dǎo)時(shí)通氣困難和缺氧分別是小兒麻醉中心跳驟停的主要原因和主要機(jī)制［2］。因此小兒全麻誘導(dǎo)時(shí)的安全無(wú)通氣值得我們關(guān)注。

1小兒全麻誘導(dǎo)時(shí)充分給氧去氮所需時(shí)間

已有研究表明，預(yù)給氧時(shí)可以把呼氣末氧分?jǐn)?shù)（FeO2）達(dá)到0.90看作是預(yù)給氧有價(jià)值的結(jié)束點(diǎn)，此時(shí)呼出氣中90%為O2，5%為CO2，剩下的5%為氮?dú)?，肺功能殘氣?FRC)中的空氣大約有95％被氧氣所取代［3，4］。全麻誘導(dǎo)時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)FeO2比監(jiān)測(cè)SpO2更有效，因?yàn)镾pO2達(dá)到100%并不能說(shuō)明已經(jīng)充分給氧去氮。

成人面罩下平靜呼吸純氧預(yù)給氧，充分給氧去氮平均需時(shí)154s［4］，小兒因其單位體重的FRC比成人小，充分給氧去氮所需時(shí)間也相應(yīng)的比成人短。面罩下平靜呼吸6L/min的純氧預(yù)給氧，Butler等［5］在1～12歲的小兒中觀察到，80s內(nèi)所有小兒的FeO2都可以達(dá)到0.90，且年齡越小的小兒，F(xiàn)eO2達(dá)到0.90所需的時(shí)間越短，小于5歲的小兒平均只需40s，而大于5歲的小兒平均需要70s［6］，其原因?yàn)槟挲g越小的小兒，單位體重的FRC越小，呼吸頻率越快，肺泡通氣量相對(duì)增大有關(guān)。Chiron等［7］在6～12歲的小兒中觀察到面罩下呼吸高流量純氧預(yù)給氧，效率由高到低依次為平靜呼吸3min、8次深呼吸和4次深呼吸，可分別使79%、68%和11%的小兒的FeO2達(dá)到0.90，平靜呼吸時(shí)使FeO2達(dá)到0.90所需時(shí)間平均為（79±33）s。延長(zhǎng)預(yù)給氧時(shí)間從2min到3min并不能使安全無(wú)通氣時(shí)間延長(zhǎng)［8］。總之，小兒平靜呼吸純氧充分預(yù)給氧所需時(shí)間與年齡有關(guān)，年齡越大，所需時(shí)間越長(zhǎng)，2min的預(yù)給氧對(duì)所有小兒來(lái)說(shuō)已經(jīng)足夠。

2小兒全麻誘導(dǎo)時(shí)安全無(wú)通氣時(shí)限

無(wú)通氣時(shí)限是指停止通氣至SpO2降至90％的時(shí)間［9］，這時(shí)的動(dòng)脈血氧分壓一般不低于60mmHg，不會(huì)造成嚴(yán)重缺氧，臨床上常將其作為正常人全麻誘導(dǎo)期氣管插管的安全時(shí)限。

充分給氧去氮后，肺部的空氣幾乎全被氧氣所取代，機(jī)體的安全無(wú)通氣時(shí)限主要與其FRC的大小和氧耗量有關(guān)。在0.1～11.2歲的小兒，F(xiàn)RC與體重具有明顯的正相關(guān)性，F(xiàn)RC(ml)=29.9×體重(kg)－92(r=0.93)［10］。小兒的氧耗量與體重的關(guān)系為VO2(ml/min)=5.0×體重(kg)+19.8(r=0.94)［11］。小兒隨著年齡的增大體重增加，上述兩公式兩邊同時(shí)除以體重，可以發(fā)現(xiàn)，隨著小兒年齡的增加，單位體重的FRC增加，單位體重的氧耗量卻減少。另外在3個(gè)月～12歲小兒，血紅蛋白濃度逐漸增高，故而與年齡較小兒童相比，年齡較大的小兒血液含氧量較高。因此，理論上年齡較小的小兒無(wú)通氣期間較年齡更大小兒短。

張毅等［12］觀察到，小兒充分給氧去氮后，其安全無(wú)通氣時(shí)限（y，單位：秒）與年齡（x，單位：月）成正相關(guān)(y=89.37+1.24x，r=0.88，P＜0.01)，嬰幼兒較年長(zhǎng)兒和青少年SpO2更快地由99%～100%降至90%。劉東等［13］也有類似發(fā)現(xiàn)。Hardman等［14］用諾丁漢生理模擬器得出，充分的預(yù)給氧可以把1個(gè)月、1歲和8歲小兒的安全無(wú)通氣時(shí)限從不預(yù)給氧時(shí)的0.30min、0.40min和0.51min分別提高到2.45min、3.75min和5.39min，年齡越大，預(yù)給氧延長(zhǎng)安全無(wú)通氣時(shí)限的作用越大。雖然充分預(yù)吸氧可以明顯延長(zhǎng)小兒無(wú)通氣時(shí)SpO2開(kāi)始下降的時(shí)間和SpO2下降到95%和90%的時(shí)間，但是SpO2從95%降至90%的速度與預(yù)吸氧時(shí)間無(wú)關(guān)［8］。在臨床工作中，人們常將SpO290%作為成人全麻誘導(dǎo)期的安全閾值，然而研究發(fā)現(xiàn)，由于脈氧飽和度的測(cè)定時(shí)間遲滯的原因，無(wú)通氣兒童在SpO290%時(shí)再建人工呼吸后，SpO2于10～25s內(nèi)仍繼續(xù)下降，并達(dá)最低值74%～85%［6,15］，此對(duì)重要器官和組織的氧合極為不利。Xue等［16］認(rèn)為，小兒無(wú)通氣間期SpO2的安全閾值應(yīng)建立在95%，這樣可使重建人工呼吸后，大部分小兒的最低SpO2能維持在90%或更高。因此，3歲以上小兒安全無(wú)通氣時(shí)限約為2～3min，嬰幼兒無(wú)通氣期以不超過(guò)1min為宜［13］。3小兒預(yù)給氧時(shí)的方法

小兒與成人不同，不是所有小兒都能耐受和配合面罩給氧這個(gè)過(guò)程［17］。因此麻醉醫(yī)生在麻醉前訪視病人時(shí)應(yīng)通過(guò)談話和做游戲等方式取得患兒的信任，消除患兒對(duì)面罩的不適和恐懼感，讓患兒理解和配合面罩給氧預(yù)吸氧這個(gè)過(guò)程。另外合理恰當(dāng)?shù)男g(shù)前用藥對(duì)緩解小兒的緊張恐懼感也是非常必要的，但是不要引起小兒的呼吸抑制。當(dāng)小兒不配合面罩吸氧時(shí)，可以在麻醉誘導(dǎo)時(shí)小兒睫毛反射消失后給予面罩加壓給氧2min，可以達(dá)到充分的預(yù)給氧效果［8］。在任何情況下，即使是短時(shí)間的預(yù)給氧也是有好處的［6］。

4小兒全麻誘導(dǎo)時(shí)琥珀膽堿對(duì)無(wú)通氣時(shí)間的影響

小兒使用琥珀膽堿后比成人更易發(fā)生心律失常、高鉀血癥、橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、咬肌痙攣和惡性高熱，因此小兒常規(guī)選擇性手術(shù)中最好避免使用琥珀膽堿。但是當(dāng)估計(jì)到有困難插管時(shí)，琥珀膽堿不失為一種好的選擇。在小兒琥珀膽堿的使用不增加無(wú)通氣時(shí)的氧耗［8］。

綜上所述，小兒隨著年齡的增大，單位體重的FRC增大，單位體重的氧耗量減小。因此，隨著年齡的增長(zhǎng)，小兒全麻誘導(dǎo)時(shí)充分給氧去氮所需的時(shí)間越長(zhǎng)，安全無(wú)通氣時(shí)限也越長(zhǎng)。2min的預(yù)給氧對(duì)所有小兒來(lái)說(shuō)已經(jīng)足夠。3歲以上小兒安全無(wú)通氣時(shí)限約為2～3min，嬰幼兒無(wú)通氣期以不超過(guò)1min為宜。