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摘要對(duì)43例安置永久性心臟起搏器患者進(jìn)行需求調(diào)查，分別有65%及77%的患者將了解起搏器并發(fā)癥及家庭防護(hù)列為需要了解。有74%的患者將有關(guān)以上知識(shí)的問(wèn)題列為最關(guān)心，最擔(dān)心的問(wèn)題。針對(duì)上述調(diào)查結(jié)果，討論了有關(guān)起搏器術(shù)后并發(fā)癥并進(jìn)行分析，并列舉了相應(yīng)的家庭防護(hù)對(duì)策，此舉將起到保證患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高護(hù)理質(zhì)量的作用。

關(guān)鍵詞起搏器并發(fā)癥家庭防護(hù)

永久性心臟起搏器是治療各種原因引起的不可逆的心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙性疾病的主要方法。在安置術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥和起搏故障。這是患者最擔(dān)心又最缺乏知識(shí)的一部份，如何讓患者在家庭中能了解并防護(hù)這些并發(fā)癥，最大限度地降低傷害，同時(shí)，正確地認(rèn)識(shí)起搏器，減少不必要的顧慮。是護(hù)理人員必須掌握并向患者宣教的保健知識(shí)。

1一般資料

本組發(fā)放安置永久性心臟起搏器患者需求問(wèn)卷調(diào)查表43份，調(diào)查人數(shù)43人，43人中將“了解起搏器并發(fā)癥”一項(xiàng)列為需要者28人，占總數(shù)的65%。其中列為最需要9人，占21%。將“了解起搏器并發(fā)癥家庭防護(hù)”一項(xiàng)列為需要者33人，占總數(shù)的77%，其中列為最需要14人，占33%。在患者填寫(xiě)的“您目前最關(guān)心，最擔(dān)心的問(wèn)題是什么”一項(xiàng)問(wèn)題中，有32人提到了有關(guān)起搏器并發(fā)癥急救及養(yǎng)護(hù)方法方面的問(wèn)題，占總數(shù)的74%。

2起搏器術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥

2.1心律失常

可發(fā)生于安置起搏器的任何時(shí)期，特別在早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。其中，日常生活中起搏器受外界電磁場(chǎng)干擾時(shí)也會(huì)引起心房或心室觸發(fā)型起搏器誤被外界信號(hào)觸發(fā)而引起心動(dòng)過(guò)速。

2.2電極移位及導(dǎo)線斷裂

多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)尤易發(fā)生?？捎捎谟倚氖疫^(guò)大、電極在心腔內(nèi)張力過(guò)大或突然活動(dòng)牽拉及體位改變。移位后可表現(xiàn)為起搏失效。此外，由于上肢經(jīng)常做規(guī)則擺動(dòng)（如某種鍛煉）在鎖骨下及第一肋處?？梢饘?dǎo)線斷裂及絕緣層破損，以至產(chǎn)生局部肌肉因漏電而抽動(dòng)，甚至完全起搏失效。如果導(dǎo)管電極張力擴(kuò)大，電極靠近膈面室壁，可刺激膈肌與心臟同步收縮，出現(xiàn)與起搏脈沖頻率一致的呃逆和胸腹局部抽動(dòng)，使病人肌肉跳動(dòng)，無(wú)法安寧

2.3起搏閾值增高

安置起搏器術(shù)后1~2周閾值可增高2~3倍，一月后可穩(wěn)定在初始閾值的2倍，稱生理性閾值升高。這是由于電極心內(nèi)膜接觸點(diǎn)炎癥水腫所致。若在此期后閾值仍很高，則數(shù)不正常閾值升高，多是電極位置不佳與心內(nèi)膜接觸不良的結(jié)果。

2.4感染及皮膚壞死

為常見(jiàn)的并發(fā)癥，局部感染可因埋藏囊腔積血、炎癥感染或膿腫形成，高齡及瘦弱病人因皮下組織菲薄，可招致起搏器磨破皮膚而感染。全身感染較少見(jiàn)，但由于心腔內(nèi)電極易損傷心內(nèi)膜，故可能引起嚴(yán)重的感染性心內(nèi)膜炎。而皮膚壞死多發(fā)生于術(shù)后早期，消瘦的病人更容易發(fā)生。如起搏器系統(tǒng)埋藏過(guò)淺，皮囊張力擴(kuò)大，引起局部皮膚缺血壞死，或由于外傷引起局部皮膚炎癥侵犯，均可導(dǎo)致皮膚壞死破潰或感染。

2.5起搏系統(tǒng)故障

起搏線路不良、電池不足、連接故障、絕緣損害、電極移位及患者本身心臟低信號(hào)、高閾值均可引起起搏失效或心律失常。常見(jiàn)的系統(tǒng)故障有：脈沖發(fā)放故障指脈沖不規(guī)則或無(wú)脈沖脈沖奪獲障礙指有脈沖但不能奪獲心臟感知功能障礙起搏器不能感知自身心律，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)心律，稱感知不良。

起搏頻率奔放由于電子元件失效或電池耗竭，線路不穩(wěn)，使脈沖頻率突然增速而引起加速型心動(dòng)過(guò)速，如引發(fā)室顫可致病人死亡。

2.6心功能減退

如果患者原來(lái)就患有缺血性心臟病、心肌病，心功能比較差，這些疾病并不隨著安裝起搏器而消失，反而有進(jìn)一步加重的可能。安置起搏器雖然解決了患者心臟傳導(dǎo)上的問(wèn)題，但它畢竟不同于正常生理狀態(tài)下的心臟興奮收縮，因而會(huì)導(dǎo)致心功能減退。

2.7人工心臟起搏器綜合癥

見(jiàn)于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動(dòng)、頭脹、頭昏等癥狀。

2.8肢體功能障礙

由于術(shù)后患者對(duì)起搏器不習(xí)慣，或是切口處疼痛的原因，使患者過(guò)度約束肢體活動(dòng)，長(zhǎng)此以往，引起肢體肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)韌帶粘連，影響正常的肢體功能。

3起搏器并發(fā)癥的家庭防護(hù)對(duì)策

3.1術(shù)后24h內(nèi)絕對(duì)臥床，禁止翻身。術(shù)后一周內(nèi)患側(cè)肢體制動(dòng)，并要加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常的心律變化，在術(shù)后恢復(fù)期進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)要遵循循序漸進(jìn)的原則，避免患側(cè)肢體做劇烈重復(fù)的甩手動(dòng)作，患側(cè)肩部負(fù)重及從高處往下跳。如果出現(xiàn)肩部肌肉抽動(dòng)，應(yīng)引起重視，疑為導(dǎo)線脫離，此時(shí)應(yīng)立即來(lái)院就診，不應(yīng)延誤時(shí)機(jī)。術(shù)后早期應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，如有敷料碰濕或脫落要及時(shí)更換。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，在拆線后仍要保持局部皮膚清潔，不穿過(guò)緊的內(nèi)衣，若術(shù)后出現(xiàn)局部紅腫痛，甚至皮膚潰破，此時(shí)不宜讓患者在家中自行處理，應(yīng)去醫(yī)院就診。若同時(shí)還伴有發(fā)熱等全身癥狀，則更應(yīng)考慮感染的可能，須及時(shí)處理，以免引起更嚴(yán)重的感染。

3.2術(shù)后教會(huì)患者自探脈搏，是自我監(jiān)測(cè)起搏器工作情況即簡(jiǎn)便又有效的方法。術(shù)后監(jiān)測(cè)脈搏應(yīng)該保證每天在同一種身體狀態(tài)下。如每日清晨醒來(lái)或靜坐15分鐘后，監(jiān)測(cè)脈搏應(yīng)該堅(jiān)持，尤其在安置初期及電池壽命將至?xí)r，初期探測(cè)脈搏可了解起搏情況，末期探測(cè)則可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。一般來(lái)說(shuō)，每日正確探測(cè)脈搏，連續(xù)一周以上，每日脈搏比以前慢了7次或以上，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。到醫(yī)院檢查的時(shí)間，一般一月內(nèi)每二周一次，3個(gè)月內(nèi)每月一次，這是因?yàn)?，早期起搏器閾值不穩(wěn)定，需要及時(shí)調(diào)整。引起起搏閾值升高的因素有很多，除了電極位置的關(guān)系，睡眠不足、飽餐、抗心律失常藥物、高血壓等因素均可引起。因此術(shù)后患者應(yīng)保持良好情緒，保證有規(guī)律的生活及作息制度，避免不良因素的影響。

3.3一般來(lái)說(shuō)安置起搏器術(shù)后患者原有的頭暈乏力等癥狀會(huì)隨之改善，但如果術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀，尤其是心室起搏患者，應(yīng)到醫(yī)院診查，是否發(fā)生了人工心臟起搏器綜合癥。此診斷必須謹(jǐn)慎，須與植物神經(jīng)功能紊亂，更年期綜合癥等加以區(qū)別。一旦確診癥狀明顯則需要更換心房同步或房室順序起搏器。安置起搏器術(shù)后是否應(yīng)該繼續(xù)服藥取決于患者原有疾病的病情發(fā)展。起搏器只是解決了心臟傳導(dǎo)上的問(wèn)題，如果原來(lái)心功能較差或伴有其他心臟疾患，仍應(yīng)根據(jù)病情堅(jiān)持服藥，這樣可以有效地維護(hù)心功能，降低起搏器本身對(duì)心功能的影響。

3.4術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能鍛煉有利于局部血液循環(huán)，有利于切口愈合。應(yīng)說(shuō)服患者，消除其顧慮，一般在拆線后即可開(kāi)始鍛煉計(jì)劃。早期可能會(huì)有輕微的切口疼痛，當(dāng)這屬正?，F(xiàn)象，在出院回家后仍應(yīng)堅(jiān)持下去。鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不可操之過(guò)急，逐漸加大幅度做抬臂，擴(kuò)胸或“爬墻”等運(yùn)動(dòng)，直到手臂可舉過(guò)頭頂摸到對(duì)側(cè)耳垂，盡早恢復(fù)正常肢體功能，是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的保證。

3.5一般來(lái)說(shuō)在患者出院后起搏器的工作已趨向穩(wěn)定，很少有并發(fā)癥會(huì)突然危及到患者的生命安全。有很多病人時(shí)常擔(dān)心起搏器會(huì)突然故障或停止工作，因此必要的解釋是解除其心理壓力的關(guān)鍵，要向患者說(shuō)明起搏器的能量是電池輸送的，電池內(nèi)的電是不可能突然用空的，它只會(huì)慢慢消耗。因此即使電力不足，起搏器也只會(huì)慢慢停止工作，患者的心率逐漸減慢，不至于突然停搏。但有時(shí)也會(huì)發(fā)生一些意外情況，當(dāng)患者無(wú)意中近入了高壓電磁場(chǎng)或不小心超越了手提電話與起搏器的安全距離時(shí)，患者就可能出現(xiàn)一些全身異樣的感覺(jué)。嚴(yán)重情況下可能會(huì)引起心律失常。此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者不必驚慌，應(yīng)立即移開(kāi)手提電話，離開(kāi)所處之地。一般情況下起搏器會(huì)很快恢復(fù)正常的。在某些意外情況下，起搏器遭到嚴(yán)重的撞擊，或患側(cè)肢體過(guò)度負(fù)重時(shí)，起搏器可能會(huì)出現(xiàn)工作異常，甚至導(dǎo)線斷離。此時(shí)患者可有不同不同程度的不適感。嚴(yán)重的起搏器依賴患者可能會(huì)重新出現(xiàn)黑朦眩暈等癥狀。自探脈搏發(fā)現(xiàn)心律減慢至正常以下。此時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，將患側(cè)肢體制動(dòng)，并攜帶好起搏器卡（上面記載著起搏器的植入時(shí)間，類型等重要資料），爭(zhēng)取盡快地趕到醫(yī)院，接受醫(yī)生的檢查。

4小結(jié)

安置永久性心臟起搏器后不可避免地會(huì)發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥，有一些并發(fā)癥是可以通過(guò)加強(qiáng)自我防護(hù)來(lái)避免的，患者在這一方面有很強(qiáng)的知識(shí)需求。因此護(hù)理人員有責(zé)任將這些知識(shí)向患者進(jìn)行健康，教育，一旦患者掌握了這些知識(shí)一方面可以消除一些不必要的顧慮，以積極正確的心態(tài)面對(duì)今后的生活，另一方面讓患者了解一些防范措施，可主動(dòng)地預(yù)防意外情況的發(fā)生。即便發(fā)生異常情況，患者也可以基本辨識(shí)，從而爭(zhēng)取治療時(shí)間，但是應(yīng)該注意的是，宣教時(shí)須因人而宜，對(duì)于起搏器的并發(fā)癥的專業(yè)知識(shí)不應(yīng)過(guò)多宣傳，應(yīng)將重點(diǎn)改在預(yù)防保健措施方面，語(yǔ)言措辭應(yīng)有鼓勵(lì)性及安慰性，以免造成患者過(guò)度緊張，反而影響其情緒。

總之，普及起搏器并發(fā)癥的家庭防護(hù)措施是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。護(hù)理人員把握分寸，適時(shí)宣教，滿足患者在這方面的需求，既讓患者獲得了知識(shí)，也提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。