前言：本站為你精心整理了腸球菌感染進(jìn)展范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價(jià)值，我們的客服老師可以幫助你提供個(gè)性化的參考范文，歡迎咨詢(xún)。

腸球菌為院內(nèi)感染的重要病原菌，不僅可引起尿路感染、皮膚軟組織感染，還可引起危及生命的腹腔感染、敗血癥、心骨膜炎和腦膜炎，由于其固有耐藥性，所致感染治療困難。本文就腸球菌的生物學(xué)特性、所致感染的臨床表現(xiàn)、腸球菌在院內(nèi)感染中的地位、致病性、耐藥性及所致感染的治療作一綜述。

腸球菌（Enterococcus）屬鏈球菌科，是人類(lèi)和動(dòng)物腸道正常菌群的一部分，通常在引起腹腔和盆腔感染所分離的混合菌絲中發(fā)現(xiàn)，既往認(rèn)為腸球菌是對(duì)人類(lèi)無(wú)害的共棲菌，但近年研究已證實(shí)了腸球菌的致菌力。在需氧革蘭陽(yáng)性球菌中，它是僅次于葡萄球菌的重要院內(nèi)感染致病菌[1]，腸球菌亦可引起院外感染。腸球菌不僅可引起尿路感染、皮膚軟組織感染，還可引起危及生命的腹腔感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等[2]。

生物學(xué)特性及分類(lèi)

腸球菌為圓形或橢圓形、呈鏈狀排列的革蘭陽(yáng)性球菌，無(wú)芽胞，無(wú)鞭毛，為需氧或兼性厭氧菌。本菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求較高，在含有血清的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。在血平板上經(jīng)37℃培養(yǎng)18小時(shí)后，可形成灰白色、不透明、表面光滑、直徑0.5～1mm大小的圓形菌落，不同的菌株表現(xiàn)為不同的溶血現(xiàn)象。與同科鏈球菌的顯著不同在于本菌在生化反應(yīng)上能耐受高鹽和膽汁培養(yǎng)基，并對(duì)許多抗菌藥物表現(xiàn)為固有耐藥。

根據(jù)其利用糖類(lèi)的特征可將腸球菌分為3組[3，4]：第一組以鳥(niǎo)腸球菌（E.avium）為代表；第二組以糞腸球菌(E.faecalis)等；包括尿腸球菌(E.faecium)等；第三組以堅(jiān)韌腸球菌(E.durans)為代表。其中對(duì)人類(lèi)致病者主要為糞腸球菌和尿腸球菌[3，5]。在臨床分離菌中糞腸球菌占85%～95%、尿腸球菌占5%～10%，其余少數(shù)為堅(jiān)韌腸球菌和其他腸球菌。

臨床表現(xiàn)

尿路感染為糞腸球菌所致感染中最為常見(jiàn)的，絕大部分為院內(nèi)感染。據(jù)報(bào)道16%的院內(nèi)尿路感染由腸球菌引起，僅次于大腸桿菌居第2位[1]。其發(fā)生多與留置導(dǎo)尿管、其他器械操作和尿路結(jié)構(gòu)異常有關(guān)[3]。一般表現(xiàn)為膀胱炎、腎盂腎炎，少數(shù)表現(xiàn)為腎周?chē)撃[等。

腹腔、盆腔感染[4～6]在腸球菌感染中居第2位。腹腔、盆腔感染中腸球菌的檢出率為7.6%，低于大腸桿菌（19.7%）和脆弱擬桿菌（10.7%）居第3位，常系與后兩者之一的混合感染。由于在這些部位腸球菌為正常寄殖菌之一，其致病作用較難評(píng)價(jià)[14]。但抗感染治療若不覆蓋腸球菌并尋其清除，有時(shí)會(huì)無(wú)效。

敗血癥[7，8]在腸球菌感染中居第3位。院內(nèi)感染敗血癥中腸球菌所致者占8%，低于凝固酶陰性葡萄球菌（26%）和金黃色葡萄球菌（16%）居第3位，其中87%為糞腸球菌、9%為尿腸球菌、4%為堅(jiān)韌腸球菌。入侵途徑多為中心靜脈導(dǎo)管、腹腔、盆腔化膿性感染、泌尿生殖道感染、燒傷創(chuàng)面感染等，相關(guān)危險(xiǎn)因素為腫瘤，中性粒細(xì)胞減少，腎功能不全，糖尿病，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)腸球菌無(wú)抗菌活性的廣譜抗生素如頭孢菌素，外科手術(shù)、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷，重癥監(jiān)護(hù)室及新生兒監(jiān)護(hù)室等。病死率12.6%～57%。

心內(nèi)膜炎[7，9]約5%～20%的心內(nèi)膜炎由腸球菌引起，為引起心內(nèi)膜炎的第3位病原菌，其中93%為糞腸球菌、5%為尿腸球菌、2%為堅(jiān)韌腸球菌。在院外敗血癥中約1/3合并有心內(nèi)膜炎，而院內(nèi)敗血癥僅1%合并心內(nèi)膜炎。多種菌敗血癥合并心內(nèi)膜炎者較單一腸球菌顯著為少。腸球菌心內(nèi)膜炎患者中28%～77%在基礎(chǔ)心瓣膜疾患。致病菌最多來(lái)自泌尿生殖道，占14%～70%，胃腸道來(lái)源占3%～27%，牙科手術(shù)占2%～12%，不明來(lái)源者占19%～47%。起病多呈亞急性，其臨床表現(xiàn)與其他心內(nèi)膜炎相似。病死率20%～40%。

腦膜炎[10]腸球菌腦膜炎罕見(jiàn)。一項(xiàng)32例腸球菌腦膜炎的研究顯示，成人及8歲以下兒童各占50%。小兒患者占主要地位的基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變主要為神經(jīng)發(fā)育缺陷或腦積水，原發(fā)性腦膜炎25%發(fā)生在小兒，且大多數(shù)為新生兒。絕大多數(shù)成人患者同時(shí)存在慢性基礎(chǔ)疾患，并接受免疫抑制治療，約1/3以上患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或手術(shù)，1/3以上患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)外腸球菌感染。病死率13%。

其他腸球菌還可引起外科傷口、燒傷創(chuàng)面、皮膚軟組織及骨關(guān)節(jié)感染。雖然痰或支氣管分泌物中經(jīng)常分離到腸球菌，但該菌很少引起呼吸道感染；亦很少引起原發(fā)性峰窩織炎。有文獻(xiàn)報(bào)道，在老年人和重癥監(jiān)護(hù)室患者，腸球菌也可引起肺炎。

腸球菌在院內(nèi)感染中的地位

美國(guó)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)資料顯示腸球菌為院內(nèi)感染的第2位病原菌，其檢出率僅次于大腸桿菌，超過(guò)綠臏桿菌和金黃色葡萄球菌[1]。在敗血癥中腸球菌為第3位的病原菌，僅次于凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。腸球菌所致院內(nèi)感染絕大多數(shù)尿路感染。很多感染顯示腸球菌院內(nèi)感染發(fā)生率仍在不斷升高。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明在1975～1984年間腸球菌尿路感染增高3倍，另一項(xiàng)研究顯示1970～1983年間腸球菌敗血癥增高3倍[3]。

最初認(rèn)為腸球菌感染為內(nèi)源性感染，即歸因于病人自身的腸道菌群。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示在不同情況下腸球菌具有從胃腸道移位至腸系膜淋巴結(jié)的能力，亦使人們相信這一理論。然而，最近研究[3]顯示耐藥腸球菌可在醫(yī)院內(nèi)病人之間傳播，而且這些菌株可在護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)工作者身上寄殖，造成院內(nèi)傳播。腸球菌亦可在污染物中檢出，但其在院內(nèi)感染中的作用尚未定論。一般情況下是工作人員，而非污染物，可能為院內(nèi)腸球菌感染的主要傳播者。

腸球菌的致病性[3，7，10]

一般而言，腸球菌的毒力不高。與金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌相比，腸球菌對(duì)大多數(shù)動(dòng)物的半數(shù)致死量（LD50）值相當(dāng)高，而且腸球菌很少引起蜂窩織炎和呼吸道感染。

腸球菌只有在宿主組織寄殖，耐機(jī)體非特異及免疫防御機(jī)制，并引起病理改變，才能導(dǎo)致感染。粘附測(cè)定顯示腸球菌可通過(guò)細(xì)菌表面表達(dá)的為粘附素，吸附至腸道、尿路上皮細(xì)胞及心臟細(xì)胞。這些粘附素的表達(dá)亦受細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境的影響。另外，腸球菌可產(chǎn)生一種聚合物質(zhì)（系一種蛋白表面物質(zhì)，可聚集供體與受體菌，以利質(zhì)粒轉(zhuǎn)移），在體外增強(qiáng)其對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的粘附。

細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境亦影響腸球菌與多形核白細(xì)胞反應(yīng)。血清中生長(zhǎng)的腸球菌與多形核白細(xì)胞反應(yīng)較弱，而肉湯中生長(zhǎng)的細(xì)菌反應(yīng)較強(qiáng)。體外多形核白細(xì)胞對(duì)腸球菌的有效殺滅作用需血清補(bǔ)體蛋白參與，而抗腸球菌抗體可增強(qiáng)該作用。

腸球菌可生產(chǎn)許多與宿主病理改變有關(guān)的因子。糞腸球菌產(chǎn)生的多形核白細(xì)胞趨化因子可介導(dǎo)或至少是部分介導(dǎo)通常與腸球菌感染有關(guān)的炎癥反應(yīng)。腸球菌亦可產(chǎn)生一種質(zhì)粒編碼的、可增加感染嚴(yán)重程度的溶血素。另外，腸球菌能誘發(fā)血小板聚集及細(xì)胞因子依賴(lài)?yán)w維蛋白的產(chǎn)生，這可能與腸球菌心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。關(guān)于腸球菌的致病性仍有待進(jìn)一步研究。

腸球菌的耐藥性

腸球菌由于其細(xì)胞壁堅(jiān)厚，對(duì)許多抗生素表現(xiàn)為固有耐藥。其耐藥性包括固有耐藥、獲得性耐藥及耐受性3種[11]。

腸球菌對(duì)青霉素敏感性較差，對(duì)頭孢菌素類(lèi)耐藥。腸球菌對(duì)青霉素耐藥的主要機(jī)制為細(xì)菌產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白（PBP5），后者與青霉素的親和力減低，從而導(dǎo)致耐藥[3]。此種耐藥以屎腸球菌多見(jiàn)。青霉素不能致腸球菌自溶，因此對(duì)腸球菌而言，青霉素為抑菌作用，而非殺菌作用。少數(shù)情況下，細(xì)菌產(chǎn)生大量青霉素酶而引起耐藥，但通常用頭孢硝噻吩（Nitrocefin）紙片不易獲陽(yáng)性結(jié)果，因此其確切發(fā)生率可能被低估。

腸球菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)的耐藥性有2種[11]：①中度耐藥性（MIC62～500mg/L），系細(xì)胞壁滲透障礙所致，此種耐藥菌對(duì)青霉素或糖肽類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)合用敏感；②高度耐藥性（慶大霉素MIC≥500mg/L、鏈霉素≥2000mg/L），系細(xì)菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的氨基糖苷類(lèi)鈍化酶APH（2”）-AAC（6”）所致，此種耐藥使青霉素或糖肽類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)的協(xié)同作用消失。因此測(cè)定氨基糖苷類(lèi)的耐藥程度，對(duì)于臨床治療有重要參考意義。

雖然體外藥敏顯示腸球菌對(duì)磺胺甲噁唑-甲氧芐啶敏感，但由于體內(nèi)腸球菌可利用外源葉酸，故使該藥失去抗菌作用。

腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性有3種[12，13]：①VanA型，對(duì)萬(wàn)古霉素、壁霉素均高度耐藥，由位于Tn1546轉(zhuǎn)座子上的VanA基因編碼；②VanB型，對(duì)萬(wàn)古霉素呈不同程度耐藥，MIC4～1024mg/L，對(duì)壁霉素敏感，由位于染色體上的VanB基因編碼；③Van型，由位于染色體上的VanC基因編碼，本型少見(jiàn)且無(wú)臨床意義。

腸球菌感染的治療

若病人防御機(jī)制正常，大部分腸球菌感染經(jīng)治療可獲痊愈。尿路感染病原菌為非產(chǎn)酶株，可單獨(dú)應(yīng)用青霉素或氨芐西林，同樣萬(wàn)古霉素可單獨(dú)用于尿路感染[3]。由于大部分腸球菌對(duì)呋喃妥因敏感，該藥已成功地用于尿路感染。新氟喹諾酮類(lèi)治療腸球菌感染的效果視感染部位變異較大，且可復(fù)發(fā)，尤其當(dāng)致病菌相對(duì)耐藥時(shí)。

青霉素、氨芐西林可用于腸球菌所致院內(nèi)腹腔感染的治療。其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)如哌拉西林、亞胺培南、頭孢匹羅在體外對(duì)腸球菌具良好抗菌作用，但尚缺乏足夠的臨床資料。同樣若菌株對(duì)萬(wàn)古霉素敏感亦可應(yīng)用該藥治療。但目前對(duì)青霉素和亞胺培南耐藥的菌株日益增多。

雖然腸球菌敗血癥單藥治療可奏效，聯(lián)合治療并非絕對(duì)需要，但許多研究提示腸球菌敗血癥用聯(lián)合治療較單藥治療更為有效。心內(nèi)膜炎、腦膜炎等感染的治療需殺菌作用，故應(yīng)聯(lián)合抗菌治療。如病原菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)非高度耐藥，則青霉素或氨芐西林與氨基糖苷類(lèi)鏈霉素或慶大霉素聯(lián)合有效。如病人對(duì)青霉素過(guò)敏可改用萬(wàn)古霉素，由于后者對(duì)腸球菌亦為抑菌作用，治療心內(nèi)膜炎時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)合用。產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株所致感染可用青霉素與酶抑制劑合劑或萬(wàn)古霉素治療。對(duì)所有氨基糖苷類(lèi)高度耐藥菌株治療困難，許多病例治療一個(gè)或多個(gè)療程仍可復(fù)發(fā)，此類(lèi)患者宜用青霉素或氨芐西林長(zhǎng)療程（≥6周）連續(xù)靜脈輸注，即使這樣仍有復(fù)發(fā)。部分病例需外科治療作瓣膜置換。

耐萬(wàn)古霉素腸球菌嚴(yán)重感染目前尚無(wú)滿(mǎn)意可靠的治療方法，其基本原則為依據(jù)抗生素藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和臨床情況選擇用藥，且宜聯(lián)合用藥[3，15]。壁霉素治療VanB型耐藥菌感染有效。除尿路感染外，一般主張聯(lián)合用藥。對(duì)腸球菌具抗菌活性可供選擇的抗菌藥物有青霉素、氨芐西林、哌拉西林、鏈霉素、慶大霉素、萬(wàn)古霉素、壁霉素、紅霉素、氯霉素、新生霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。鏈陽(yáng)性菌素奎奴普丁/達(dá)福普汀（Qiinupristin/Dalfopristin）在體外對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥性屎腸球菌具良好抗菌作用[16]，但對(duì)糞腸球菌的作用較差，國(guó)外已上市，臨床用于治療萬(wàn)古霉素耐藥性屎腸球菌亦好取得了良好效果[16]。

新近研制開(kāi)發(fā)的許多抗菌藥物在體外對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌具良好作用，如糖肽類(lèi)和脂肽類(lèi)LY33328[17]、LY264826、MDL63246、達(dá)托霉素（Daptomycin）、雷莫拉寧（Ramoplanin），噁唑烷酮類(lèi)(Oxazolidinones)[17]linezolid（PNU100766）及Eperezolid（PNU100592），晚霉素（Everninomicin）及其衍生物MDL27899、Ziracin（SCH27899）[18],普那霉素（Pristinamycin，RP-7293），甘氨環(huán)素（Glycylcyclin）類(lèi)DMG-DM-DOT（CL331928或CL33102），2-吡啶酮類(lèi)（2-Pyridone）和新氟喹諾酮類(lèi)曲代沙星等[19]，但其臨床應(yīng)用價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

1SchabergDR,CulverDH,GaynesRP.AmJMed,1991;91(Suppl3B):72-75

2PattersonJE,SweeneyAH,SimmsMetal.Medicine,1995;74:191-200

3MoelleringJrPC.ClinInfectDis,1992;14:1173-1178

4RouffKL.EurJClinMicrobiolInfectDis,1990;9:75-79

5Low DE,WilleyBM,BetschelSetal.EurJsurg,1994;573(Suppl):19-24

6BurnettRJ,HaverstockDG,DellingerPEetal.Surgery,1995;118:716-723

7MakiDG,AggerWA.Medicine,1988;67:248-269

8GrayJ,MarshPT,StewartDetal.JHospinfect,1994;27:179-186

9StevensonKB,MurrayEW,SarubbiFA.ClinInfectdis,1994;18:233-239

10JohnsonAP.JAntimicrobChemother,1994;33:1083-1089

11汪復(fù).抗感染化療雜志，1997；3：75-78

12LeclercqR,CourvalinP.ClinInfectDis,1997;24:545-556

13CormicanMG,JonesRN.Drugs,1996;51(Suppl1):6-12

14NicholsRL,MuzikAC.ClinInfectDis,1992;15:72-76

15SperaJrRV,FarberBF.Drugs,1994;48:678-688

16FinalProgramandBookofAbstractsofthe20thinternationalCongressofChemotherapy.Sydney;1997:41,45

17Abstractsofthe37thInterscienceConfrenceonantimicrobialAgentsandChemotherapy.Toronto,1997;147,149

18Abstractsofthe38thInterscienceConfrenceonantimicrobialAgentsandChemotherapy.SanDiego,1998:202

19ZinnerSH,GilbertD,DudleyMN.AntimicrobAgentschemother,1998;42:72-77