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【關(guān)鍵詞】老年人；高血壓；治療；特點(diǎn)

高血壓〔1〕是老年人最常見(jiàn)的心血管病，血壓控制欠佳可并發(fā)充血性心力衰竭、臟器卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病等疾病，嚴(yán)重影響老年人的健康長(zhǎng)壽以及生活質(zhì)量，故應(yīng)充分了解老年高血壓的特點(diǎn)并給予積極治療。

1老年高血壓的特點(diǎn)

11收縮壓增高，脈壓增大〔2〕

隨著增齡，大動(dòng)脈中層彈力纖維減少，膠原含量增多，中層鈣質(zhì)沉著，內(nèi)膜纖維斑塊形成使動(dòng)脈管腔變窄、腔/壁比值和管腔面積下降，血管硬度增高，彈性下降，使得收縮期血液流入時(shí)壓力更高。另外動(dòng)脈硬化引起脈搏波增大和波反射提前到達(dá)，反射波落在大動(dòng)脈壓力波的時(shí)相從舒張期提前到收縮期，導(dǎo)致遲發(fā)的收縮期波峰出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)反射波壓力可超過(guò)40mmHg。而且大動(dòng)脈舒張期壓力失去了反射波的協(xié)同作用，衰減加速，舒張壓下降。收縮壓增高，舒張壓下降，導(dǎo)致脈壓增大，而脈壓增大與腦卒中、心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)。

12血壓變異性大、易發(fā)生低血壓

老年人由于壓力感受器調(diào)節(jié)血壓敏感性減退，動(dòng)脈壁硬度增加，順應(yīng)性下降，造成晝夜、季節(jié)和體位變化時(shí)血壓波動(dòng)較大，收縮壓尤其明顯。在變動(dòng)體位時(shí)（從蹲位到站位或起床后由臥位到站位）如速度偏快，可發(fā)生頭昏甚至跌倒，通常此時(shí)收縮壓下降超過(guò)20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10%以上，稱體位性低血壓。另外隨著年齡的增加，人體激素包括血漿腎素、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮的水平下降，β受體敏感性也降低，通過(guò)神經(jīng)體液機(jī)制調(diào)節(jié)有效血容量的能力差，容易發(fā)生低血容量性低血壓。故要求醫(yī)護(hù)人員不能以1次血壓測(cè)量結(jié)果來(lái)判定血壓是否正常，如患者有不適感覺(jué)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。

13合并癥及并發(fā)癥多

老年高血壓患者常合并糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，因此動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展快。老年高血壓患者若血壓長(zhǎng)期控制不理想，易引起多種并發(fā)癥，如：心肌肥厚、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎功能異常、間歇性跛行等，其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡正常人。

14假性高血壓和繼發(fā)性高血壓

即普通袖帶式血壓計(jì)所測(cè)血壓值明顯高于動(dòng)脈內(nèi)血壓直接測(cè)量數(shù)值，其原因與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。一般有以下2種情況：第一種情況為直接測(cè)壓完全正常，但袖帶測(cè)壓高于正常，如果發(fā)現(xiàn)老年人血壓讀數(shù)高，但無(wú)靶器官受累，周?chē)苡|診時(shí)缺乏彈性感，應(yīng)懷疑假性高血壓；第二種情況為直接測(cè)壓高于正常，但袖帶測(cè)壓更高，臨床上如發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈觸診有條索感，X光胸片提示主動(dòng)脈強(qiáng)直、僵硬、鈣化者，可能袖帶式血壓計(jì)所測(cè)血壓并非患者真實(shí)的血壓。此時(shí)可用Osler法〔3〕鑒別假性高血壓：先觸知患者肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，再將氣袖加壓至超過(guò)收縮壓10～20mmHg，此時(shí)若能觸知肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈者為Osler陽(yáng)性，提示患者有顯著動(dòng)脈粥樣硬化，其血壓計(jì)所測(cè)值可高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)測(cè)值約10～15mmHg左右。

另外，老年人可存在白大衣高血壓現(xiàn)象；老年患者中（尤其是肥胖、打鼾者）有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的比例較高，而OSAS與高血壓具有很強(qiáng)的相關(guān)性；老年患者若出現(xiàn)頑固性高血壓，應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺腺瘤、腎上腺增生等；此外老年患者應(yīng)排除腎動(dòng)脈粥樣硬化所致腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓，若血壓頑固，需進(jìn)一步行腎動(dòng)脈超聲或腎動(dòng)脈造影，當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄＞75%時(shí)，應(yīng)進(jìn)行介入治療。

15其他特點(diǎn)

老年高血壓尚存在癥狀不典型、對(duì)降壓藥物的治療反應(yīng)不均一以及治療順從率、控制率低等特點(diǎn)。

2老年高血壓的治療

21老年高血壓治療基本原則〔4〕

老年高血壓患者因心臟及其他臟器功能減退以及自主神經(jīng)功能差等特點(diǎn)，故需遵從一定的治療原則，以延長(zhǎng)預(yù)期壽命，改善生活質(zhì)量。（1）治療前后準(zhǔn)確測(cè)量坐、立位血壓，治療期間應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血壓；（2）降壓藥物從小劑量開(kāi)始，觀察降壓幅度和不良反應(yīng)，為有效地控制血壓，常需≥2種降血壓藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用；（3）注意是否同時(shí)存在其他常見(jiàn)疾?。灾夤苎?、慢性風(fēng)濕病、糖尿病、肥胖、抑郁、認(rèn)知功能障礙、胃腸道疾病等），以及合并用藥情況（去痛片、消炎藥、氣管擴(kuò)張藥、胃黏膜保護(hù)劑、鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥等），避免藥物相互干擾；（4）治療方案盡可能簡(jiǎn)化，推薦長(zhǎng)效藥物，以利于平穩(wěn)降壓并減少服藥次數(shù)，提高治療順應(yīng)性；（5）最好不在夜間服用降血壓藥物，以免夜間血壓過(guò)低和心動(dòng)過(guò)緩致腦血栓形成。

22老年高血壓治療目標(biāo)

JNC7〔5〕和2003年歐洲心臟病學(xué)會(huì)與歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESC/ESH）〔6〕要求目標(biāo)血壓為140/90mmHg以下，如合并糖尿病或腎病者血壓控制的目標(biāo)值是130/80mmHg以下，老年高血壓也不例外。但下列特殊情況例外：急性腦梗死160～180/90～105mmHg，急性腦出血為150～160/90～100mmHg，因腦卒中急性期過(guò)度降壓有可能加重腦缺血，導(dǎo)致更嚴(yán)重后果；頸動(dòng)脈粥樣硬化常導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，影響腦供血，故當(dāng)頸動(dòng)脈粥樣硬化＜70%時(shí)，目標(biāo)值與JNC7的標(biāo)準(zhǔn)相同，若單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%，收縮壓目標(biāo)值為130～150mmHg，若雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%，收縮壓應(yīng)＞150mmHg。WHO/ISH的1999年高血壓治療指南〔7〕將單純收縮性高血壓（ISH）定義為收縮壓（SBP）≥140mmHg、舒張壓＜90mmHg的高血壓。而2004年及2005年中國(guó)高血壓指南〔1，8〕將單純收縮性高血壓（ISH）的收縮壓目標(biāo)值定為＜150mmHg，主要考慮到老年人收縮壓控制的實(shí)際難度。老年高血壓特別是ISH患者，在降低收縮壓的同時(shí)要保證一定的舒張壓水平有一定難度，因老年高血壓治療中存在舒張壓J型曲線〔9〕（即降壓藥物治療后舒張壓過(guò)高或過(guò)低會(huì)增加心腦血管疾病的危險(xiǎn)），對(duì)于一個(gè)收縮壓很高和脈壓差很大的患者，降低收縮壓的同時(shí)很可能將舒張壓降得太低而引起心絞痛甚至心肌梗死，也容易誘發(fā)缺血性腦卒中。一般來(lái)說(shuō)，在舒張壓不低于70mmHg的前提下，盡可能降低收縮壓使其接近140mmHg。老年人由于壓力感受器的損害，對(duì)血壓過(guò)大的波動(dòng)難以作出迅速而準(zhǔn)確的調(diào)節(jié)，不能耐受短時(shí)間內(nèi)大幅度的降壓，否則容易發(fā)生重要器官供血不足，加重靶器官損害。因此在非緊急情況下，降壓應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸增量，60～79歲老年人可在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到血壓目標(biāo)值，≥80歲老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間更長(zhǎng)，數(shù)月甚至1～2年。如收縮壓＞180mmHg時(shí)，可先將收縮壓降至160mmHg以下，如收縮壓在160～179mmHg，可將其降低20mmHg，如能耐受可逐步將血壓降至目標(biāo)值。

23老年高血壓的非藥物治療

非藥物治療包括控制體重、適當(dāng)參加有氧運(yùn)動(dòng)、合理膳食結(jié)構(gòu)、戒煙、限酒以及消除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣，適用于臨界、輕型高血壓和各型高血壓的基礎(chǔ)治療。有研究表明，單純的限鈉、運(yùn)動(dòng)、減肥方案能使老年高血壓降低6/5mmHg。

24老年人降壓藥物應(yīng)用的特殊性

歐洲指南〔6〕與中國(guó)指南推薦的六大類(lèi)降壓藥物（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑）均可用于老年高血壓患者，應(yīng)根據(jù)患者是否并存其他心血管危險(xiǎn)因素和靶器官損害情況，選擇合適的降壓藥物。除非輕度高血壓，一般均應(yīng)聯(lián)合用藥，以更好降壓和減少藥物不良反應(yīng)。

241鈣離子拮抗劑

它有降低外周血管阻力及強(qiáng)大的擴(kuò)冠作用，有抗血小板聚集、防止動(dòng)脈粥樣硬化的形成、保護(hù)血管內(nèi)膜、改善心肌血供的作用。這類(lèi)藥物的突出優(yōu)點(diǎn)是：降壓過(guò)程不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，對(duì)血糖、血脂等代謝無(wú)不良影響。長(zhǎng)效、緩（控）釋鈣離子拮抗劑為老年高血壓的一線用藥，特別適用于老年ISH患者以及合并冠心病心絞痛的患者。對(duì)于合并心率偏快的變異型心絞痛患者，可使用非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑，它無(wú)反射性心跳加快的副作用，有擴(kuò)張粥樣硬化狹窄血管的作用，較少影響靶器官的灌注。應(yīng)注意非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑的負(fù)性肌力作用，急性左心衰時(shí)與β受體阻滯劑合用，可能加重心衰。

242利尿劑

隨著年齡增高，處理水鈉潴溜的能力逐漸降低，噻嗪類(lèi)利尿藥有助于緩解水鈉潴溜。歐洲老年高血壓臨床試驗(yàn)（EWPHE）及老年人收縮期高血壓計(jì)劃（SHEP）等歐美諸大臨床試驗(yàn)證實(shí)，小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑比大劑量更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生及逆轉(zhuǎn)左室肥厚。長(zhǎng)期使用低劑量的利尿劑對(duì)血糖、總膽固醇以及肌酐的影響輕微，對(duì)甘油三酯、尿酸及血鉀的影響稍大〔10〕。新一類(lèi)利尿劑吲噠帕胺通過(guò)類(lèi)似于噻嗪類(lèi)的排鈉作用、調(diào)節(jié)鈣離子內(nèi)流以及前列腺素E2（PGE2）和前列環(huán)素（PGI）的合成作用，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓緩和，療效確切，對(duì)心臟有保護(hù)作用，對(duì)糖、脂代謝無(wú)不良作用，為理想的降壓藥物〔11〕。JNC7強(qiáng)調(diào)〔5〕，噻嗪類(lèi)利尿劑可用于大多數(shù)無(wú)合并癥的高血壓患者，有高危因素時(shí)應(yīng)首選其他類(lèi)型的降血壓藥，若血壓超過(guò)目標(biāo)血壓的20/10mmHg，應(yīng)選用≥2種降壓藥，其中一種通常為噻嗪類(lèi)利尿劑。

243血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI被推薦為高血壓合并心力衰竭、糖尿病及腎臟疾病的首選用藥。ACEI血流動(dòng)力學(xué)的作用有〔12～14〕：阻斷AngⅡ生成，拮抗AngⅡ的縮血管作用和提高緩激肽水平（緩激肽是強(qiáng)有力的擴(kuò)血管因子），改善血流動(dòng)力學(xué)，延緩心肌及腎臟間質(zhì)纖維化；減少醛固酮合成從而減少水鈉潴溜；擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，直接降低腎小球內(nèi)“三高”；抑制AngⅡ可改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性，抑制大分子蛋白的濾過(guò)從而減少蛋白尿；阻斷AngⅡ刺激腎小球細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的作用，阻斷AngⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物的合成作用，從而減少ECM蓄積，延緩腎間質(zhì)纖維化。因此ACEI用于老年高血壓治療不但具有降低心臟前后負(fù)荷、不增加心率、不降低心腦腎等重要臟器的血液灌注、不引起體位性低血壓、無(wú)停藥后反跳現(xiàn)象等益處，還有延緩腎損害的作用。

244血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

ARB具有與ACEI相同的降血壓、減少尿蛋白及保護(hù)腎功能作用，與ACEI相比有如下優(yōu)點(diǎn)：不受ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶)基因多肽性影響；抑制非ACE催化產(chǎn)生AngⅡ的各種效應(yīng)，產(chǎn)生緩激肽和Ang(17)等；無(wú)ACEI誘發(fā)的刺激性咳嗽副作用。臨床實(shí)驗(yàn)表明ARB與ACEI聯(lián)合應(yīng)用具有明顯的腎臟保護(hù)作用〔15，16〕。

245β受體阻滯劑

β受體阻滯劑能顯著降低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。伴有穩(wěn)定型心絞痛者首選β受體阻滯劑，急性冠脈綜合征及急性心肌梗死后患者選用β受體阻滯劑和ACEI，對(duì)慢性心力衰竭可選用β受體阻滯劑和ACEI。其缺點(diǎn)是中樞神經(jīng)不良反應(yīng)如嗜睡、乏力，對(duì)心率、心臟傳導(dǎo)功能和左心室收縮功能的抑制作用以及支氣管收縮作用，故禁用于1度以上的房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭患者。另β受體阻滯劑有引起肢端循環(huán)障礙、胰島素敏感性下降、影響血脂代謝等副作用，以及老年人β受體數(shù)目減少、對(duì)β受體阻滯劑的敏感性降低等原因，故對(duì)老年ISH的降壓效果遠(yuǎn)不如對(duì)年輕高血壓患者，有人認(rèn)為不適宜老年ISH的治療。

目前多使用選擇性β1受體阻滯劑，無(wú)內(nèi)源擬交感活性，不影響脂代謝及血糖，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)不宜突然停藥，以免發(fā)生血壓反跳，發(fā)生“停藥綜合征”。

246α1受體阻滯劑&nb

該類(lèi)藥物的優(yōu)點(diǎn)是可增加高密度脂蛋白膽固醇水平，改善血脂質(zhì)代謝，對(duì)糖代謝無(wú)影響，還能減輕前列腺增生患者排尿困難的癥狀。由于α受體阻滯劑存在體位性低血壓的副作用，故慎用于老年高血壓患者。但合并脂質(zhì)代謝障礙或前列腺增生的患者，尤其長(zhǎng)期臥床的老年ISH可優(yōu)先選用此類(lèi)藥物。

3小結(jié)

老年高血壓常有靶器官損害，通常需要聯(lián)合應(yīng)用降血壓藥物。研究提示合并冠心病穩(wěn)定型心絞痛時(shí)首選β阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑或ACEI；合并急性冠脈綜合癥時(shí)多選用β阻滯劑和ACEI；心梗后選用ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑；輕度心力衰竭時(shí)選用ACEI和β阻滯劑，伴有癥狀較重的心衰時(shí)將ACEI、β阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用；另為延緩糖尿病或非糖尿病的腎功能不全，首選ACEI或ARB。

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