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自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperiˉtonitis，SBP）是指腹腔內(nèi)或鄰近組織沒有感染灶的腹水細(xì)菌感染。1964年，Conn最先于肝硬化腹水的患者中認(rèn)識了這一疾病。肝硬化是發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的最常見的基礎(chǔ)病。后來，人們逐漸發(fā)現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎也發(fā)生于急性肝衰竭及腎病綜合征的患者［1］。近來，國內(nèi)很多單位先后對終末期肝病開展肝移植，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎使肝臟功能受損加重，并使肝移植患者圍手術(shù)期病死率增加。進(jìn)一步了解自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)病機(jī)制和治療有重要意義。

1流行病學(xué)和病原學(xué)

肝硬化腹水患者入院時自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生率為10%～30%［2］。合并消化道出血，既往有SBP發(fā)作者及腹水蛋白水平低者，其發(fā)生率更高。暴發(fā)性肝衰竭的患者SBP發(fā)生率為19%。20世紀(jì)60年代，SBP患者病死率高達(dá)90%，隨著對該病的早期診斷以及抗生素的合理應(yīng)用，目前，其病死率降為20%～40%。SBP發(fā)生后幸存者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為40%～70%。

致病菌常為來源于腸道的需氧的革蘭陰性菌（49.5%）及非腸源性的鏈球菌。最常見的是大腸桿菌（43%）、肺炎克雷伯菌（3.6%）和肺炎球菌（10%），厭氧菌較為罕見［3］。近年來，亦有隱球菌引起SBP的報道。

2發(fā)病機(jī)制

肝硬化患者，尤其是進(jìn)展期肝病患者，多種免疫防御機(jī)制改變。門靜脈高壓時腸道運動功能減退、腸粘膜屏障受損［4］，腸道細(xì)菌過度生長［5］，腸道內(nèi)細(xì)菌移位至腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)胸導(dǎo)管入血或直接進(jìn)入腹腔。肝硬化進(jìn)展期，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力下降［6］。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力下降可能與下列因素有關(guān):（1）肝內(nèi)分流，血液不經(jīng)過枯伏氏細(xì)胞;（2）肝外分流，門脈血液經(jīng)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán);（3）枯伏氏細(xì)胞數(shù)量減少;（4）枯伏氏細(xì)胞功能受損。肝硬化患者腹水中調(diào)理素、免疫球蛋白、補(bǔ)體、纖維連接素及趨化因子活性減低［7］，抗菌能力下將，不能有效清除腹水中的細(xì)菌，易發(fā)生SBP。上述因素一旦出現(xiàn)即持續(xù)存在，因此，SBP復(fù)發(fā)率高。

3臨床表現(xiàn)

SBP的臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)患者起病隱匿，病情輕，最常見的癥狀是腹痛和發(fā)熱。但是，相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為非特異的癥狀和體征，如肝性腦病、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、休克及體溫下降。此外，有些患者最初僅表現(xiàn)為神志輕度改變、進(jìn)行性的腎功能不全、以及應(yīng)用利尿劑利尿效果不佳。血液檢查常提示外周血白細(xì)胞升高以及肝功能損害嚴(yán)重。大約1/3的患者出現(xiàn)酸中毒和腎功能不全。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染（如腸梗阻、休克）者已少見。少數(shù)患者發(fā)病迅猛，迅速死亡［1］。

4診斷

SBP患者的診斷主要依靠診斷性腹腔穿刺。鑒于相當(dāng)一部分SBP患者起病隱匿，而且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此，應(yīng)適當(dāng)放寬診斷性腹腔穿刺的指征。

4.1診斷性腹腔穿刺的指征（1）肝硬化合并腹水的患者入院時即應(yīng)行腹腔穿刺，以判斷有無自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。（2）住院肝硬化患者如出現(xiàn)下列情況亦應(yīng)行診斷性腹腔穿刺:①腹部體征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃腸道癥狀（如嘔吐、腹瀉、腸麻痹）;②全身感染的征象，如發(fā)熱、白細(xì)胞升高或感染性休克;③沒有明確誘因的肝性腦病或迅速出現(xiàn)的腎功能損害。（3）肝硬化腹水合并消化道出血的患者，預(yù)防性應(yīng)用抗生素之前，應(yīng)行腹腔穿刺［8］。

4.2腹水細(xì)胞計數(shù)腹腔感染引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腹水多形核白細(xì)胞（polymorphonuclearleucocyte，PMN）增加。診斷SBP最敏感的指標(biāo)是，腹水PMN計數(shù)超過250/mm3。血性腹水的患者（如腹水紅細(xì)胞計數(shù)大于10000/mm3，因腹穿創(chuàng)傷、伴有腫瘤出血或嚴(yán)重的凝血功能障礙等所致），其PMN計數(shù)應(yīng)該進(jìn)行校正，方法是每出現(xiàn)250個紅細(xì)胞，應(yīng)減去1個PMN（外周血中PMN與RBC的最大比例）。

4.3腹水培養(yǎng)目前，腹水離心沉淀涂片Gram染色細(xì)菌陽性率仍較低，其原因可能是SBP一般在感染早期即診斷，此時腹水中細(xì)菌濃度尚低。對于臨床表現(xiàn)以及腹水PMN計數(shù)提示SBP的患者，應(yīng)用傳統(tǒng)方法進(jìn)行腹水培養(yǎng)，陰性率為60%。因此，建議腹水培養(yǎng)應(yīng)在患者床旁進(jìn)行，腹水接種量每個培養(yǎng)瓶不少于10ml，并應(yīng)使用血培養(yǎng)瓶，同時行需氧及厭氧培養(yǎng)，以提高腹水培養(yǎng)陽性率。相當(dāng)一部分SBP患者，血培養(yǎng)是陽性的，而且其菌株與引起SBP的菌株相同。因此，腹水PMN增加的患者在予以抗生素治療前，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。

腹水PMN計數(shù)增加而培養(yǎng)陰性者被稱為“培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水”（culture-negativeneutroˉcyticascites，CNNA），是SBP的一種，因為患者的短期病程與長期病程同SBP患者一樣。腹水中PMN增加的患者，即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)陰性，仍應(yīng)診斷SBP。這種情況被稱為“培養(yǎng)陰性的SBP”或“單純性SBP”。

4.4細(xì)菌性腹水細(xì)菌性腹水是指腹水中有細(xì)菌定植，但無炎癥反應(yīng)者。其診斷依據(jù)為:腹水培養(yǎng)陽性，但腹水PMN計數(shù)小于250/mm3，而且無全身或局部感染證據(jù)。細(xì)菌性腹水有兩種轉(zhuǎn)歸:或為短暫的一過性可自愈的細(xì)菌性腹水（多為無癥狀者），或者發(fā)展為SBP（多為有癥狀者）。細(xì)菌性腹水一旦診斷成立，應(yīng)于2～3天后再次行腹穿檢查進(jìn)行PMN計數(shù)及培養(yǎng)。根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理:（1）腹水PMN>250/mm3:提示細(xì)菌性腹水已進(jìn)展成為SBP，應(yīng)立即予以抗生素治療;（2）腹水PMN<250/mm3，腹水培養(yǎng)持續(xù)陽性:明智的選擇是予以抗生素治療;（3）腹水PMN<250/mm3，腹水培養(yǎng)陰性:細(xì)菌性腹水自行緩解，無需處理。

腹水培養(yǎng)陽性，腹水PMN<250/mm3且有腹腔感染征象者，一般數(shù)日內(nèi)即進(jìn)展為SBP。這些患者應(yīng)予以恰當(dāng)?shù)目股刂委煛?/p>

4.5繼發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水患者發(fā)生的腹腔感染主要為SBP。少數(shù)患者發(fā)生的細(xì)菌性腹膜炎繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的穿孔或急性炎癥。出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)考慮繼發(fā)性腹膜炎:（1）治療無效者，即治療過程中再次行腹腔穿刺腹水PMN無顯著下降者;（2）腹水中分離出一種以上細(xì)菌者，尤其是發(fā)現(xiàn)厭氧菌或真菌者;（3）腹水有兩項下列表現(xiàn)者:葡萄糖<50mg/dl，蛋白濃度>10g/L，LDH>血清水平。此外，CEA或AP升高也提示繼發(fā)性腹膜炎［9］。一旦懷疑繼發(fā)性腹膜炎，應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，并加用針對厭氧菌及腸球菌的抗生素。必要時，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查。

5治療

5.1抗生素治療腹水多形核細(xì)胞計數(shù)超過250/mm3，SBP診斷成立，即應(yīng)予以經(jīng)驗性治療。抗生素的選擇應(yīng)考慮以下因素:應(yīng)覆蓋常見的致病菌，其在腹水中能達(dá)到最低抑菌濃度，且無腎毒性。

5.1.1頭孢菌素治療SBP最常用的頭孢菌素是頭孢噻肟。1985年之前，治療SBP的常用方案是氨芐西林加妥布霉素，這種方案常引起腎毒性和二重感染。Fekisart等通過一項隨機(jī)對照研究證實，頭孢噻肟治療SBP優(yōu)于氨芐西林加妥布霉素，而且沒有腎毒性和二重感染的危險。最近的研究顯示，頭孢噻肟2gbid，連用5天，腹水中即可達(dá)到有效藥物濃度，治療有效。此外，已口服喹諾酮類預(yù)防的患者發(fā)生SBP時應(yīng)性［10］。

5.1.2羥氨芐青霉素加克拉維甲酸聯(lián)合應(yīng)用羥氨芐青霉素和克拉維甲酸（安滅菌）1.2gqid，對85%的SBP患者有效。最近的研究顯示，其療效等同于頭孢噻肟。此治療方案的一個顯著優(yōu)點是費用低［11］。

5.1.3喹諾酮類藥物一項隨機(jī)對照研究顯示，口服氧氟沙星0.4gq12h與靜脈應(yīng)用頭孢噻肟2gq6h相比較，感染緩解率、治療時間、生存率差異均無顯著性。國際腹水俱樂部建議無并發(fā)癥的SBP患者及既往未應(yīng)用喹諾酮類藥物預(yù)防性治療的患者，可應(yīng)用此類藥物治療。最近，一項隨機(jī)對照研究顯示，靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星2天后改為口服5天，與靜脈給藥7天療效相同［12］。此外，對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的SBP患者可選用喹諾酮類藥物。

5.1.4氨基糖苷類藥物鑒于此類藥物腎毒性發(fā)生率較高，已經(jīng)不作為治療SBP的首選經(jīng)驗性用藥。

5.2白蛋白治療約1/3的SBP患者發(fā)生腎功能損害。有素活性增加。對于進(jìn)展期肝病或有腎功損害者，應(yīng)用白蛋白效果較好。但是，對于白蛋白的藥理作用、能否減少其用量以及能否以較為便宜的擴(kuò)容劑代替其作用，還需要進(jìn)一步研究。

5.3治療反應(yīng)評價治療后，SBP緩解者，其全身情況迅速改善。如果患者全身情況無明顯改善，抗生素治療48h后，應(yīng)重復(fù)腹腔穿刺檢查。腹水多形核白細(xì)胞下降超過25%提示抗生素選擇恰當(dāng)。如果腹水多形核白細(xì)胞計數(shù)不減少，應(yīng)按照經(jīng)驗或根據(jù)腹水培養(yǎng)及藥敏結(jié)果更換抗生素，而且應(yīng)警惕繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。

5.4考慮安排肝移植SBP發(fā)作后存活的患者，其預(yù)后仍很差。第1次SBP發(fā)作后的1年及2年存活率分別為30%～50%和25%～30%。而肝移植患者的存活率則高得多，先進(jìn)單位肝移植患者1年存活率達(dá)85%～90%，5年存活率達(dá)75%～80%。因此，Bac等建議肝硬化患者如果合適應(yīng)盡快行肝移植手術(shù)［15］，即SBP應(yīng)當(dāng)成為決定肝移植的時機(jī)和優(yōu)先權(quán)的因素之一。

6預(yù)防

預(yù)防SBP復(fù)發(fā):SBP發(fā)作后存活的患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為40%～70%。長期服用諾氟沙星，可以將SBP的1年復(fù)發(fā)率由68%降至20%。因此，國際腹水俱樂部建議長期口服諾氟沙星400mgqd，直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡，以預(yù)防SBP復(fù)發(fā)。預(yù)防SBP的發(fā)生:腹水總蛋白是預(yù)測SBP發(fā)生的一項獨立的指標(biāo)。Runyon通過前瞻性研究住院的肝硬化患者發(fā)現(xiàn)腹水蛋白低于10g/L者SBP發(fā)生率為15%，腹水蛋白高于10g/L者SBP發(fā)生率僅為2%。隨訪3年后發(fā)現(xiàn)，腹水蛋白高于10g/L者SBP發(fā)生率可忽略不計。因此，此類患者無須預(yù)防SBP的發(fā)生。美國肝病研究協(xié)會建議對于腹水蛋白低于10g/L者，住院期間應(yīng)予以抗生素預(yù)防性治療。

肝硬化的患者發(fā)生上消化道出血后數(shù)天內(nèi)有并發(fā)包括SBP在內(nèi)的各種細(xì)菌感染的危險。因此，肝硬化合并上消化道出血的患者無論有無腹水均應(yīng)予以抗生素預(yù)防感染。國際腹水俱樂部建議口服諾氟沙星400mgbid至少7天［8］;英國胃腸道學(xué)會則建議口服環(huán)丙沙星500mgbid7天。

近來研究顯示，嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)（PLT<75000/mm3，WBC<2000/mm3）也是SBP的獨立的危險因素。對于嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)者，應(yīng)預(yù)防性給予抗生素預(yù)防SBP的發(fā)生［16］。

總之，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是肝硬化腹水的一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其起病隱匿、臨床表現(xiàn)多變，而且復(fù)發(fā)率、病死率均較高。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕，適當(dāng)放寬診斷性腹腔穿刺的指征和改善腹水培養(yǎng)方法是早期診斷SBP的有效措施。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎一旦診斷明確，即應(yīng)予以抗生素治療，同時予以白蛋白治療可以提高療效。SBP發(fā)生后幸存者預(yù)后很差，合適的患者應(yīng)考慮肝移植。發(fā)生過SBP的所有患者均應(yīng)長期口服諾氟沙星預(yù)防SBP復(fù)發(fā)。合并消化道出血、腹水蛋白低于10g/L、嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)的肝硬化患者應(yīng)予以抗生素治療，預(yù)防SBP的發(fā)生。