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運用丹尼爾斯的醫(yī)療保健公正理論分析中國醫(yī)療保險制度的公平性問題是一個非常復雜的系統(tǒng)工程，遠非一兩篇論文所能盡言。限于篇幅，本文將在簡要介紹丹尼爾斯的醫(yī)療保健10個公平性指標基礎上，重點從這10個指標的首要目標———“全民覆蓋”這一角度，來試著分析中國醫(yī)療保險制度之公平性意涵，以就正于方家，更多的討論以待來日。

一、醫(yī)療保健的10個公平性指標

諾曼•丹尼爾斯的“醫(yī)療保健公正論”是將羅爾斯（JohnRawls）的正義理論延展到醫(yī)療保健領域的結(jié)果。丹尼爾斯認為，保持和達至公平平等機會（fairequalityofopportunity）為醫(yī)療保健的基本原則，醫(yī)療制度是守護這一社會正義的機制，而所要達到的正義目標就是讓每一位公民在正常的物種功能之下即在公平的機會之下對社會資源進行競爭。因此，一切的醫(yī)療政策和設施都可將這個原則作為評斷的依據(jù)。[1]他的醫(yī)療保健公正理論的貢獻主要有兩點，一是將西方主流的正義理論有力地延伸到醫(yī)療保健領域，結(jié)合大量經(jīng)驗研究成果，豐富了正義理論的闡釋力度。[2]二是通過對醫(yī)藥資源合理分配的理論探討，提出了“10個公平性指標”的衡量體系，以對各種醫(yī)藥改革方案進行評估，因此具有重要的指導國家政策的作用。[3]下面對丹尼爾斯的醫(yī)療保健公正理論之“10個公平性指標”略作介紹。從1991年開始，丹尼爾斯與另兩位學者萊特（DonaldW.Light）、克普蘭（RonaldL.Caplan）共同依據(jù)公平性的理念，對一些具代表性的改革方案作出比較分析，藉以評價不同方案的公平性。1996年，他提出檢視美國醫(yī)療保健改革方案的“10個公平性指標”（benchmarkoffairness），旨在厘清在醫(yī)療保健改革中，與公平性相關的重要因素有哪些，并進一步說明應被考慮的理由，并依此予以分析、評估各個健康照護改革提案的合理性，進而建立一套符合社會公正的健康照護系統(tǒng)。這10個公平性指標涵蓋的內(nèi)容如下：[3]

1．全民覆蓋———覆蓋與參與（Universalaccess—CoverageandParticipation）

2．全民覆蓋———盡量減低非財務的障礙（Universalac－cess—MinimizingNonfinancialBarriers）

3．保健的全面性與利益統(tǒng)一（ComprehensivenessandU－niformBenefit）

4．財務之公平性———以社群訂定保費比率（EquitableFinancing—Community-RatedContributions）

5．財務之公平性———依付費能力訂定保費（EquitableFinancing—ByAbilitytoPay）

6．經(jīng)費所取得之價值———醫(yī)療上之效率（ValueforMon－ey—ClinicalEfficacy）

7．經(jīng)費所取得之價值———財務上之效率（ValueforMon－ey—FinancialEfficiency）

8．向民眾負責（PublicAccountability)

9．與其他開支之比較（Comparability）

10．病人具有的選擇的程度（DegreeofConsumerChoice）

上述“10個公平性指標”雖然是丹尼爾斯的醫(yī)療保健公正理論所演繹出來的具體指標，但卻具有普遍指導意義。自1997年起，丹尼爾斯又與多位學者合作，運用這10個指標作為評估基準，對發(fā)達國家與發(fā)展中國家進行了一系列實證研究，如1997年于巴基斯坦，1999—2000年分別于泰國、墨西哥、哥倫比亞，2001—2003年于危地馬拉、中國云南、斯里蘭卡等等。

這10個指標中，“全民覆蓋”被丹尼爾斯視為公平性指標的首要指標。在丹尼爾斯看來，健康或疾病的差異會深刻影響一個人取得社會資源的機會，所以一個公正的社會應當提供每個人公平平等的機會，而為達到公平，在醫(yī)療保健上有必要采取強制式的全民保險制度，以彌補由教育、收入、社會經(jīng)濟地位等所致的各種不平等。醫(yī)療改革方案也應該以如何達到最廣泛的參與為目標，消除人民因經(jīng)濟因素之外的其他因素而不能享有基本的醫(yī)療服務的現(xiàn)象。需要指出的是，“全民覆蓋”作為首要指標雖然非常重要，但必須與其他指標相結(jié)合進行系統(tǒng)分析才更為有效。由于篇幅限制，下文僅從“全民覆蓋”這一指標對我國醫(yī)療保險制度的公平性作初步分析。

二、“全民覆蓋”指標與我國醫(yī)療保險制度的公平性

（一）全民覆蓋———覆蓋與參與。丹尼爾斯認為，醫(yī)療保健不僅是一種福利，而且是一種權利，醫(yī)療保健權利就是要保障每個成員都能獲得合理份額的醫(yī)療資源的權利。丹尼爾斯還指出，每個人都有權利去要求擁有醫(yī)療保健服務，因為根據(jù)羅爾斯的正義論，一個正義的社會結(jié)構不僅要保障所有人的基本自由，還要保障每個人都能享有公平均等的機會，而醫(yī)療制度的安排是使每個人達到公平均等機會的一個重要條件，獲得和使用醫(yī)療資源是一種權利，因此丹尼爾斯提出每個人都有獲得醫(yī)療保健資源的權利。[4](p4-9)經(jīng)過幾十年來的衛(wèi)生體制改革，目前基本醫(yī)療保險制度已在我國城鄉(xiāng)基本建立，制度規(guī)定的覆蓋人群范圍涵蓋了所有公民，不同從業(yè)狀態(tài)、不同年齡狀態(tài)的公民，不分性別、不分健康狀況都有一個可以參加的基本保險制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“城職?！保?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“城居?！保⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。隨著我國基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展與完善，近4年來我國三種基本醫(yī)療保險制度的參保人數(shù)不斷增加。截至2010年底，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為43263萬人。其中，參加城職保人數(shù)為23735萬人，比上年末增加1797萬人；參加城居保人數(shù)為19528萬人，比上年末增加1319萬人。與2003年相比，我國社會醫(yī)療保險覆蓋率提高了近3倍，保險覆蓋率在人群中的分布不均的現(xiàn)象有改善；城市地區(qū)基本消除了醫(yī)療保險覆蓋率的性別差異；兒童、無業(yè)人口及低收入人群的參保率也有較大幅度的提高，農(nóng)村地區(qū)基本消除了參保率在人群間的差異。盡管醫(yī)療保險覆蓋的人口在逐年增長，但截至2011年，我國仍有12.9%的人口沒有任何的醫(yī)療保險（參見圖2）。我國醫(yī)療保險制度未實現(xiàn)全民覆蓋與參與的標準，顯然與現(xiàn)行體系的制度設計有關，全民覆蓋一開始并不是制度設計的目標。我們可以分別從現(xiàn)行的三種醫(yī)療保險制度進行考察：1998年建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的保障對象為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定?？梢姶酥贫鹊闹匦氖菫楣蛦T（職工）投保，沒有考慮到無工作的雇員家庭成員，因此兒童以及原來沒有單位的老人成為此制度實現(xiàn)普遍覆蓋的盲點。即使是正對政策鎖定的目標人群，社會醫(yī)療保險也沒有實現(xiàn)應有的強制性參保，財務狀況不佳的企業(yè)和財務狀況良好的企業(yè)（尤其是民營企業(yè)）拒不參保的情況并不鮮見。②此外，相當一部分事業(yè)單位沒有加入社會醫(yī)療保險，這與我國事業(yè)單位的管理體制正處于轉(zhuǎn)型之中有關。

2003年開始建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。主要原則是自愿參加，多方籌資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，遵守有關規(guī)章制度，按時足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體要給予資金扶持；中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。新農(nóng)合與城職保制度的主要區(qū)別之一是強制性與自愿性，而非強制性恰恰是影響普遍覆蓋的重要因素之一。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度中，雖然也遵循自愿性原則，但由于當時強大的行政動員力量，具有事實上的強制性，因此大多數(shù)農(nóng)民得到了保障。但新政策從強制性回歸自愿性后，它所面臨的最大問題就是逆向選擇問題。很顯然，老弱病殘者更愿意參加，因為他們受益的幾率相對更高。但他們的收入通常較低，繳費能力有限。而年輕健康者收入較高，支付能力強，但其受益可能性較低，因此參與意愿也較低。任其自由選擇的結(jié)果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者。

2007年開始試行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是國務院進行醫(yī)療體制改革的最新舉措，這一大型政策如果順利推行，可以成功覆蓋被其他保險遺漏的人群，是向著全民保險邁出的重要一步?，F(xiàn)有統(tǒng)計數(shù)據(jù)及研究顯示，有相當大一部分符合參保條件的城鎮(zhèn)居民實際上沒有參加保險。[5]在對城居保的參與意愿及影響因素的調(diào)查中顯示，居民個人特征如性別、教育程度和工作狀況對參與意愿沒有影響，而年齡、婚姻狀況和身體狀況對參與意愿有顯著的影響。不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平存在差異．導致不同地區(qū)居民參加保險的意愿不同。西部地區(qū)居民的參與意愿要比中部地區(qū)和東部地區(qū)強。此外家庭平均收入水平和政府補貼水平的回歸系數(shù)十分顯著，且為正，這說明隨著收入水平和補貼水平的增加，居民的參與意愿更強。目前，城居保采取的個人繳費和政府補貼的籌資機制，在自愿原則下，能夠參加的是經(jīng)濟上相對富裕的群體，而經(jīng)濟困難的“弱勢群體”則會被排斥在外。經(jīng)濟條件較好的居民更有可能享受政府提供的補貼及相應的醫(yī)療保障，這樣客觀上形成了富人既富又有保障。窮人越窮越?jīng)]有保障，政府對參與者的財政補貼，就變成一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，這將會加劇醫(yī)療衛(wèi)生領域的不平等。[6]

（二）全民覆蓋———盡量減低非財務的障礙。丹尼爾斯認為醫(yī)療保健的道德重要性就是保護機會平等，保護機會平等是醫(yī)療保健資源分配的目的，應該依據(jù)機會平等原則制定最低限度的醫(yī)療保健。在丹尼爾斯看來，政府有積極的義務提供醫(yī)療保健，并通過設計保證所有人盡可能接近正常的醫(yī)療保健制度。因此，一個公平的醫(yī)療保健系統(tǒng)應該盡力阻止因疾病、不健康、或受傷而減少對個人開放的機會范圍，醫(yī)療保健資源的分配應該通過機會平等來確保公正。從指標1的分析可以發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度不是丹尼爾斯所說的強制性的全民醫(yī)療保障，而是一種城鄉(xiāng)分割、群體分割的“碎片化”制度。這種多元分割的制度安排導致了城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保健的權利和醫(yī)療資源占有上存在著巨大的差異，直接損害了醫(yī)療體制的公平性。以下利用第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查數(shù)據(jù)說明不同保險制度對覆蓋人群醫(yī)療服務利用的影響。兩周就診率醫(yī)療保障差異。以公費醫(yī)療人群的兩周就診率為最高達18.7%，其次為新農(nóng)合和城職保險人群，分別為15.5%和14.6%，以城鎮(zhèn)居民、其他社會醫(yī)保和未參加社會醫(yī)療保險人群的就診率相對較低。城市地區(qū)城職保覆蓋人群的兩周就診率為14.5%，公費醫(yī)療為19.0%，參加新農(nóng)合者最高達20.2%，城鎮(zhèn)居民為10.4%，無醫(yī)療保險人群的兩周就診率僅為8.3%①。不同醫(yī)保人群住院率。城市地區(qū)城職保覆蓋人群的住院率為9.2%，公費醫(yī)療人群為14.0%，城居保險人群為4.9%，無社會醫(yī)療保險人群的住院率最低為4.0%。農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療覆蓋人口住院率為6.9%，高于無醫(yī)保人群的4.8%。無論城鄉(xiāng)，公費醫(yī)療人群的住院率均很高（參見表1）。

應住院未住院比例醫(yī)保差異。城市地區(qū)城職保人群應住院未住院比例為24.0%，城居保為32.5%，而無社會醫(yī)療保險人群的比例為最高達36.8%。農(nóng)村地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療人群的未住院比例為25.1%，與無社保人群的比例接近。不同類型城市中，無社會醫(yī)療保險和處于試點期的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的未住院比例均較高；不同類型農(nóng)村地區(qū)中，四類農(nóng)村的新農(nóng)合未住院比例明顯低于無社會醫(yī)療保險者（參見表2）。以上數(shù)據(jù)表明，不同醫(yī)療保險人群之間的醫(yī)療服務利用差別比較明顯，沒有醫(yī)療保險的人群的門診和住院率是最低的，而享有公費醫(yī)療的人群醫(yī)療服務利用率最高。不同醫(yī)療保險制度覆蓋人群醫(yī)療服務利用變化程度也有差異，城居保覆蓋人群因經(jīng)濟原因選擇自我醫(yī)療病人比例明顯多于城職保的參保人口，新農(nóng)合覆蓋人群中仍然存在大量應利用衛(wèi)生服務而未利用的人群，而且經(jīng)濟因素依然是重要原因。丹尼爾斯為我們研究醫(yī)療保健公正問題提供了一個新的視角，對于我國正在不斷完善的醫(yī)療保障制度有重要的指導意義。我們應以公平均等機會原則作為醫(yī)療保健的道德原則，保證全體公民的醫(yī)療保健享有權，盡快實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的公正目標。

作者：帥李娜單位：華中師范大學管理學院