1CBCT成像原理

CBCT成像原理將可產(chǎn)生錐形束X射線的球管和平板探測器或X線圖像增強(qiáng)器相向固定在C形懸臂上，圍繞被檢查者做環(huán)形二維數(shù)字投照，一次掃描（時(shí)間為10～70s）就可獲得不同角度的二維投射圖像，后經(jīng)成像軟件的處理生成高分辨率的三維圖像。CBCT與體層CT的主要不同之處在于體層CT采用扇形線狀X線連續(xù)旋轉(zhuǎn)獲取圖像，所得的是一維投影數(shù)據(jù)，經(jīng)計(jì)算機(jī)生成二維圖像數(shù)據(jù)，再將二維切片堆積重建為三維圖像。

2CBCT三維成像技術(shù)的臨床應(yīng)用

2．1口腔種植學(xué)中的應(yīng)用

口腔種植修復(fù)時(shí)，為了提高種植成功率和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前需要盡可能多地獲取植入?yún)^(qū)的骨質(zhì)信息。在這方面CBCT具有明顯的優(yōu)勢，CBCT不但可以顯示頜骨的三維形態(tài)結(jié)構(gòu)，而且還可以重建出與牙列垂直的曲面斷層圖像、側(cè)斷面圖像及三維圖像，立體全面地評估牙槽嵴形態(tài)及其相鄰重要解剖結(jié)構(gòu)，CBCT的這些診斷價(jià)值明顯優(yōu)于二維圖像。種植體周圍的骨質(zhì)情況直接關(guān)系到種植體的穩(wěn)定性，進(jìn)而影響愈后及種植成功率。CBCT可以以不同的精度生成種植體周圍骨質(zhì)的三維圖像，為判斷骨質(zhì)情況提供有價(jià)值的信息。RitterL等分別用CBCT掃描測量和用組織病理學(xué)測量植入狗下頜骨的26枚種植體周圍骨質(zhì)厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者具有高度一致性，平均偏差0．06～2．61mm。這表明，CBCT可為判斷種植體的愈后提供很好的參考信息。

2．2口腔頜面外科中的應(yīng)用

一Notch信號(hào)與細(xì)胞凋亡在口腔醫(yī)學(xué)的研究

1Notch信號(hào)與牙齒發(fā)育中的細(xì)胞凋亡

牙齒的發(fā)育過程涉及Notch1、2、3的表達(dá)，Notch受體的表達(dá)呈現(xiàn)明顯的時(shí)空分布。Notch受體主要表達(dá)于牙胚發(fā)育早期階段的牙板上皮，在中間層的分化過程中逐漸擴(kuò)展到牙髓間充質(zhì);但在間充質(zhì)中，Notch受體只表達(dá)于前成牙本質(zhì)細(xì)胞，而在成牙本質(zhì)細(xì)胞中未見其表達(dá)，提示Notch信號(hào)可能參與維持祖細(xì)胞池的功能。更重要的是，在緊密接觸間充質(zhì)的上皮層(如基底層和內(nèi)釉上皮層)中缺乏Notch受體，這可能對成釉細(xì)胞的命運(yùn)決定至關(guān)重要。Notch配體Jagged1、Jagged2和Delta1同樣參與牙齒發(fā)育，且在牙胚發(fā)育的不同階段表達(dá)于不同的細(xì)胞中，包括內(nèi)釉上皮層、成釉細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞和前成牙本質(zhì)細(xì)胞層。細(xì)胞凋亡在牙齒形成開始到牙根發(fā)育完成的過程中發(fā)揮著多樣性作用，在牙齒早期的形態(tài)發(fā)育、硬組織形成以及牙齒萌出的過程中均可觀察到細(xì)胞凋亡。牙源性細(xì)胞凋亡最重要的作用是與發(fā)育中牙齒的信號(hào)中心(釉結(jié))、殘余牙胚以及在牙齒礦化過程中的成牙本質(zhì)細(xì)胞和造釉細(xì)胞的消除有關(guān)，而牙齒周圍組織細(xì)胞的凋亡則與牙齒的生長和萌出有關(guān)。Notch信號(hào)對牙齒發(fā)育中干細(xì)胞的分化和凋亡均有調(diào)控作用。有研究發(fā)現(xiàn)，在不斷生長的小鼠切牙頸環(huán)處的干細(xì)胞中存在Notch受體(Notch1、Notch2)及其靶基因Hes1的表達(dá)。Felszeghy等報(bào)道，用γ分泌酶抑制劑DAPT抑制體外培養(yǎng)的小鼠頸環(huán)干細(xì)胞中的Notch信號(hào)后，成釉器星網(wǎng)狀層細(xì)胞出現(xiàn)大量凋亡;提示，Notch信號(hào)是小鼠切牙上皮干細(xì)胞生存和釉質(zhì)形成所必需的，抑制Notch信號(hào)可促進(jìn)其頸環(huán)干細(xì)胞凋亡。

2Notch信號(hào)與牙齒損傷修復(fù)中的細(xì)胞凋亡

在嚙齒類動(dòng)物的健康牙髓中Notch信號(hào)的表達(dá)幾乎均為陰性。當(dāng)牙髓受到細(xì)菌刺激或外傷時(shí)，Notch信號(hào)被重新激活并發(fā)揮調(diào)控細(xì)胞功能的作用。Mitsiadis等對成年大鼠的磨牙在正常和損傷時(shí)的對比觀察中發(fā)現(xiàn):Notch受體及其配體Del-ta1在正常情況下不表達(dá)，而在損傷之后兩者的表達(dá)均上調(diào)。此后Mitsiadis等又對成人牙齒進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示:Notch2在正常牙髓組織中不表達(dá)，但在損傷修復(fù)過程中有表達(dá);對于齲損牙，Notch2表達(dá)于齲損下方的成牙本質(zhì)細(xì)胞以及牙髓組織的炎性細(xì)胞和血管中，而降解的成牙本質(zhì)細(xì)胞中不表達(dá)Notch2;對于機(jī)械損傷牙，在蓋髓后9周可見修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，Notch2亦表達(dá)于損傷附近的牙本質(zhì)和牙髓以及血管結(jié)構(gòu)中，而在損傷稍遠(yuǎn)處和遠(yuǎn)離損傷部位的成牙本質(zhì)細(xì)胞中Notch2呈陰性表達(dá)，但在前成牙本質(zhì)細(xì)胞和血管中Notch2呈陽性表達(dá)。Lovschall等用氫氧化鈣對成年大鼠上頜磨牙的機(jī)械損傷模型進(jìn)行蓋髓術(shù)發(fā)現(xiàn):術(shù)后1d，Notch基因表達(dá)有所提高，但在3d時(shí)出現(xiàn)下降;其中Notch1在靠近損傷部位的個(gè)別前成牙本質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)升高，Notch2在被冠部成牙本質(zhì)細(xì)胞包圍的牙髓基質(zhì)中表達(dá)升高;Notchl和Notch3在血管周圍細(xì)胞中表達(dá)升高。另外，在牙髓損傷區(qū)附近有少量的Notch配體表達(dá)增加，其中Delta1表達(dá)于牙本質(zhì)墻，而Jagged1表達(dá)于牙髓基質(zhì)，Notch信號(hào)的下游靶基因Hes1沿著損傷區(qū)分布，并且靠近牙本質(zhì)層。以上研究結(jié)果說明，Notch信號(hào)可在牙髓損傷時(shí)被激活。馬亮等進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在未經(jīng)過任何處理的大鼠牙髓組織中Notch2表達(dá)完全為陰性;而機(jī)械損傷則能激活大鼠牙髓組織內(nèi)的Notch信號(hào)，其表達(dá)水平與牙髓炎癥和組織修復(fù)反應(yīng)伴行并呈動(dòng)態(tài)變化，表現(xiàn)為:在3d時(shí)，在牙髓炎癥反應(yīng)區(qū)的間充質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)Notch2的弱陽性表達(dá)，表達(dá)部位主要位于牙髓成纖維細(xì)胞中;5d時(shí)，在新生毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞中Notch2呈強(qiáng)陽性表達(dá)，在靠近損傷區(qū)的成牙本質(zhì)下層細(xì)胞中Notch2的陽性表達(dá)增強(qiáng)并達(dá)到高峰;值得指出的是，當(dāng)牙髓損傷后在終末分化的成牙本質(zhì)細(xì)胞中同樣有Notch2表達(dá)，且其表達(dá)強(qiáng)度在7d時(shí)達(dá)到高峰，14d時(shí)基本消失。以上結(jié)果提示，Notch2在成牙本質(zhì)細(xì)胞中的表達(dá)激活可能與其調(diào)控細(xì)胞凋亡相關(guān)。細(xì)胞凋亡不僅是牙齒發(fā)育形成過程中的重要生理機(jī)制，同時(shí)還參與牙髓組織對外源性損傷和刺激的修復(fù)反應(yīng)。一旦發(fā)生牙髓損傷，就會(huì)出現(xiàn)相關(guān)細(xì)胞凋亡，而且成牙本質(zhì)細(xì)胞層的凋亡顯著高于其他牙髓細(xì)胞。Mitsiadis等分別對正常牙、齲損牙以及受機(jī)械損傷后的牙齒進(jìn)行凋亡檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)，正常牙的成牙本質(zhì)細(xì)胞層偶見凋亡，損傷和齲損牙的成牙本質(zhì)細(xì)胞層則出現(xiàn)局部凋亡細(xì)胞的增多，表現(xiàn)為:機(jī)械損傷后，損傷部位下方被吸卷入牙本質(zhì)小管的成牙本質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)大量凋亡，并在損傷附近的一些單核細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中也可見到細(xì)胞凋亡現(xiàn)象，而遠(yuǎn)離損傷部位的成牙本質(zhì)細(xì)胞則未出現(xiàn)凋亡;在齲損牙中，受細(xì)菌感染的牙本質(zhì)下方的成牙本質(zhì)細(xì)胞、前成牙本質(zhì)細(xì)胞和一些牙髓成纖維細(xì)胞均出現(xiàn)凋亡。Saito等對小鼠磨牙進(jìn)行備洞后觀察發(fā)現(xiàn)，在備洞后12～24h時(shí)，受損傷牙本質(zhì)下方的牙本質(zhì)細(xì)胞和前成牙本質(zhì)細(xì)胞均出現(xiàn)降解和凋亡，牙髓組織的中央也可見到凋亡陽性染色;備洞后2～14d時(shí)，可見牙髓干細(xì)胞發(fā)生增殖、遷移，并分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞，進(jìn)而形成修復(fù)性牙本質(zhì)。Mitsiadis等還發(fā)現(xiàn)，在成年大鼠磨牙牙周機(jī)械損傷區(qū)可檢測到Notch1、2的表達(dá);其中Notch1微弱表達(dá)于一些牙槽骨的骨細(xì)胞，而Notch2在牙槽骨中幾乎不表達(dá)，但在牙周膜的近損傷區(qū)的細(xì)胞中有Notch2的強(qiáng)陽性表達(dá)，并成為牙周損傷修復(fù)中的主要受體。以上結(jié)果提示，Notch信號(hào)在牙周組織的損傷修復(fù)過程中也有重要作用，但其具體作用有待進(jìn)一步研究。

3Notch信號(hào)與口腔腫瘤細(xì)胞凋亡

1臨床實(shí)習(xí)與考研存在的問題

臨床實(shí)習(xí)和考研矛盾主要在于時(shí)間上的沖突。實(shí)際情況中，實(shí)習(xí)時(shí)間與考研沖刺復(fù)習(xí)時(shí)間發(fā)生重疊，復(fù)習(xí)考研的醫(yī)學(xué)生為保障考研的成功，會(huì)以各種理由和方式請假離崗進(jìn)行自由復(fù)習(xí)或參加各種考研輔導(dǎo)班，從而出現(xiàn)大量實(shí)習(xí)生遲到、早退、曠工等違反實(shí)習(xí)紀(jì)律的現(xiàn)象，尤其在臨床實(shí)習(xí)的中后期，此類現(xiàn)象更是屢見不鮮、屢禁不止。如此，使面臨實(shí)習(xí)和考研的醫(yī)學(xué)生陷入兩難的境地。

2臨床實(shí)習(xí)與考研問題的影響

2.1對臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的影響

考研復(fù)習(xí)擠占了臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間，無法保證在各科室按規(guī)定輪轉(zhuǎn)。使得實(shí)習(xí)過程不連貫，不系統(tǒng)，不能將課上學(xué)習(xí)的理論應(yīng)用于實(shí)踐中，無法熟練掌握口腔常規(guī)治療方法的操作手法、診療規(guī)范、治療標(biāo)準(zhǔn)。有的學(xué)生甚至放棄臨床實(shí)習(xí)，全脫產(chǎn)復(fù)習(xí)考研。而當(dāng)考研結(jié)束后,錄取結(jié)果尚未確定,又開始外出聯(lián)系工作單位、參加招聘會(huì)、到用人單位面試等既而又使實(shí)習(xí)中斷，實(shí)習(xí)質(zhì)量大受影響。

2.2對考研復(fù)習(xí)的影響

1留學(xué)生的特點(diǎn)

由于教育經(jīng)歷、國家文化背景的不同，留學(xué)生和國內(nèi)學(xué)生相比有自身的特點(diǎn)。留學(xué)生大多來自于英語為母語或通用語言的國家，其英語口語大多非常熟練，但很多留學(xué)生的英語帶有濃厚的地方口音，并不是標(biāo)準(zhǔn)的美式英語或英式英語，這就對授課教師的英語水平提出了更高的要求。同時(shí)其中文能力普遍較差，大多數(shù)只接受過短期中文培訓(xùn)，只有個(gè)別留學(xué)生能用中文交流，所以授課必須采用全英文教學(xué)。留學(xué)生的教育背景及個(gè)人素質(zhì)參差不齊，對知識(shí)的理解及接受能力存在較大差異。一部分留學(xué)生聽課非常認(rèn)真，理解能力強(qiáng)，能認(rèn)真記錄及提出相應(yīng)的問題，臨床見習(xí)也非常認(rèn)真有興趣。一部分留學(xué)生課堂紀(jì)律較差，體現(xiàn)在上課遲到、早退甚至缺席。但留學(xué)生普遍思維活躍，上課提問積極。分析原因可能是文化背景的差異、國內(nèi)外教育體制不同所導(dǎo)致。針對以上特點(diǎn)，本院對教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)做了重新梳理及改善，改變傳統(tǒng)教學(xué)思路，嘗試多樣化教學(xué)方法，切實(shí)提高教學(xué)水平。

2臨床專業(yè)留學(xué)生口腔醫(yī)學(xué)教育的體會(huì)

2.1制定嚴(yán)格的管理制度

教學(xué)部門對留學(xué)生的各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的管理制度，包括考勤制度、考試制度、學(xué)籍制度等。俗話說：“不以規(guī)矩，不成方圓”。針對留學(xué)生個(gè)性及課堂紀(jì)律較為散漫的特點(diǎn)，本院選派綜合素質(zhì)強(qiáng)的教師專門負(fù)責(zé)管理，協(xié)調(diào)留學(xué)生教學(xué)課程安排及具體實(shí)施；在教學(xué)過程中嚴(yán)格執(zhí)行考勤制度，并將考勤情況和考核成績適度掛鉤；嚴(yán)肅考場紀(jì)律，杜絕作弊現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)對學(xué)生的考試進(jìn)行形成性評價(jià)，出勤及課堂表現(xiàn)等均納入考試成績范疇。課堂秩序改善，教師的積極性及授課效果也相應(yīng)改善，逐漸建立起良好的師生關(guān)系。

2.2提高教師的英語授課水平

1充分利用多種教學(xué)手段，加深學(xué)生對知識(shí)點(diǎn)的理解

口腔醫(yī)學(xué)中如頜面部解剖、疾病病理機(jī)制及特點(diǎn)等部分內(nèi)容是要求學(xué)生掌握的重點(diǎn)內(nèi)容，但由于涉及解剖名詞多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、概念抽象、偏理論化等原因，如采用傳統(tǒng)的圖片、畫示意圖、照本宣科等授課法，往往使學(xué)生感到枯燥、乏味，學(xué)習(xí)主觀意愿與效率都非常低。利用現(xiàn)代教學(xué)手段對文本、聲音、圖形、圖像、動(dòng)畫等的綜合處理及其強(qiáng)大交互式的特點(diǎn)，編制教學(xué)課件，能充分創(chuàng)造出一個(gè)圖文并茂、有聲有色、生動(dòng)逼真的教學(xué)環(huán)境，為教學(xué)的順利實(shí)施提供形象的表達(dá)工具，加深學(xué)生對知識(shí)點(diǎn)的理解與記憶。如在講解“面深部解剖”時(shí)，教師利用多媒體動(dòng)畫逐層、逐個(gè)向?qū)W生展示各解剖層次中的重要組織及其毗鄰關(guān)系，從而將復(fù)雜的解剖層次清晰、直觀的表現(xiàn)出來;在講解“表情肌”與“咀嚼肌”時(shí)，不但運(yùn)用動(dòng)畫逐層顯示各塊肌肉，而且將肌肉的收縮與其功能也做出了相匹配的動(dòng)畫，這種生動(dòng)鮮活的視覺形象非常便于學(xué)生理解記憶。

同樣，在講解“平滑面齲的解剖特點(diǎn)”、“齲病四聯(lián)因素學(xué)說”時(shí)，也可采用相同的教學(xué)手段，逐層或逐個(gè)顯示并講解平滑面齲各層的解剖特點(diǎn)或齲病的各致病因素，這樣的講解逐層遞進(jìn)、形象鮮明生動(dòng)，使學(xué)生調(diào)動(dòng)多種感官參與學(xué)習(xí)活動(dòng)，提高了學(xué)習(xí)效率。多媒體教學(xué)雖然已經(jīng)非常普及，但也無法完全替代一些傳統(tǒng)的教學(xué)手段(如教具運(yùn)用與形體演示等)。如果設(shè)計(jì)合理、運(yùn)用得當(dāng)，并將傳統(tǒng)教學(xué)手段與學(xué)生互動(dòng)相結(jié)合，可顯著調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。如在講解“安氏分類”的概念時(shí)，用硬紙板做成可左右移動(dòng)的上下后牙列教具，根據(jù)不同位置的磨牙關(guān)系在教具上標(biāo)注其屬于幾類安氏關(guān)系，在教師講解過程中，讓學(xué)生利用教具自己體會(huì)安氏分類中磨牙的位置關(guān)系;在講解“烤瓷冠橋”基本概念時(shí)，用硬紙板分別制作基牙、烤瓷冠、烤瓷橋等教具，讓學(xué)生通過教具自己體會(huì)這些概念間的關(guān)系。形體演示教學(xué)也是調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的有效手段，如教師在講解“顳下頜關(guān)節(jié)”的解剖特點(diǎn)時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生將雙手放在面?zhèn)炔?，通過張閉口運(yùn)動(dòng)找到顳下頜關(guān)節(jié)的位置，并體會(huì)其作為左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，又如讓學(xué)生用小指指腹在外耳道前壁感受顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，體會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)與外耳道毗鄰的解剖關(guān)系，進(jìn)而通過舉臨床實(shí)例向?qū)W生介紹關(guān)節(jié)的疾病與外耳疾病鑒別的診斷要點(diǎn)，加深學(xué)生對知識(shí)點(diǎn)的理解與記憶。因此，在理論授課的基礎(chǔ)上，適當(dāng)添加教具、形體教學(xué)等非語言手段，一方面補(bǔ)充了教學(xué)語言信息，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，另一方面可使學(xué)生調(diào)動(dòng)多種感官參與學(xué)習(xí)活動(dòng)，吸引學(xué)生的注意，提高學(xué)習(xí)效率。

在講解口腔疾病的治療時(shí)，由于操作步驟復(fù)雜、概念抽象，學(xué)生尚未接觸臨床，因而存在知識(shí)點(diǎn)難以理解等問題。學(xué)生往往只是在考試前死記硬背，考后大多遺忘，很難達(dá)到理想的教學(xué)效果。針對這一問題，在教學(xué)中給學(xué)生播放臨床治療操作錄像，并分段講解、歸納要點(diǎn)，可顯著提高學(xué)生對授課內(nèi)容的興趣，形成理解性記憶。在講解“間接蓋髓術(shù)”、“根管治療術(shù)”等操作時(shí)，給學(xué)生播放臨床錄像，并及時(shí)分段總結(jié)，使學(xué)生學(xué)習(xí)效率顯著提高。如將瓷貼面修復(fù)前后的牙齒圖片展示給學(xué)生，讓學(xué)生直觀地體會(huì)到該項(xiàng)治療可達(dá)到的臨床效果，對貼面修復(fù)操作步驟的學(xué)習(xí)興趣十足，再對臨床操作錄像進(jìn)行分段講解，達(dá)到很好的教學(xué)效果。因此，口腔科學(xué)的特點(diǎn)決定了口腔教學(xué)中必須不斷強(qiáng)化形象化教學(xué)，通過多媒體課件、模型、教具、錄像、實(shí)物等多種手段，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

2充分發(fā)掘教學(xué)素材，提高學(xué)生興趣

口腔醫(yī)學(xué)中的基本概念繁多、抽象，通過類比向?qū)W生講解，可顯著加深學(xué)生對基本概念的理解，并增加學(xué)習(xí)興趣。如在講解“全口義齒固位原理”時(shí)，通過將兩個(gè)玻璃板用水粘在一起的簡單事例，引導(dǎo)學(xué)生體會(huì)大氣壓力在全口義齒固位中的作用，并通過請學(xué)生自己將粘在黑板上的真空吸盤取下的實(shí)例，讓學(xué)生自行總結(jié)影響全口義齒固位的因素;在講解齲齒的基本特點(diǎn)時(shí)，以1個(gè)中間腐爛的蘋果為例，讓學(xué)生體會(huì)齲齒病損色、形、質(zhì)變化的病理特點(diǎn)。這些事例簡單，易于理解，容易引起學(xué)生的興趣，同時(shí)又鍛煉了學(xué)生舉一反三的能力。疾病的臨床表現(xiàn)是口腔醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，但由于涉及知識(shí)點(diǎn)多，死記硬背很容易遺漏要點(diǎn)，如果能以臨床上患者的主訴癥狀為例，引導(dǎo)學(xué)生自己歸納臨床表現(xiàn)，可大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。如在講解“急性牙髓炎”的臨床表現(xiàn)時(shí)，以教師在急診中處理的一位患者的癥狀為例，引導(dǎo)學(xué)生自己去歸納急性牙髓炎的典型臨床表現(xiàn);在講解“頜面部腫脹”時(shí)，首先以同學(xué)們都非常熟悉的電影橋段中周星馳因吃錯(cuò)食物面部腫脹的形象，使學(xué)生對面部腫脹臨床表現(xiàn)有個(gè)整體認(rèn)識(shí)，再進(jìn)一步借助網(wǎng)絡(luò)上網(wǎng)友自拍藥物過敏面部腫脹全過程的圖片，逐段引導(dǎo)學(xué)生自己總結(jié)出面部腫脹的臨床表現(xiàn)。由于臨床表現(xiàn)是學(xué)生自己歸納出來的，腦海中又有形象的圖片輔助記憶，因此這樣的授課手段較傳統(tǒng)的“講授式”大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。