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護(hù)士專業(yè)技術(shù)總結(jié)范文第1篇

醫(yī)生對(duì)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查分析總結(jié)

2013年10月18日護(hù)理部對(duì)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的科室進(jìn)行醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿的意度調(diào)查，在調(diào)查中采取問卷形式，從專科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、技術(shù)水平、對(duì)病人病情、服務(wù)態(tài)度等10各方面進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放調(diào)查表20份，收回20分，回收率達(dá)100%，非常滿意18份，一般滿意2份，滿意度100%，現(xiàn)將分析總結(jié)如下：

一、

存在問題

1、護(hù)理人力資源不足，達(dá)不到床護(hù)配置比例，責(zé)任護(hù)士不能固定床位管理或一人管理超過8張床位，溝通時(shí)間局限，護(hù)理工作量大。

2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)資金不足，基礎(chǔ)設(shè)施配置不足。如外科需氣墊床、兒科需小兒游樂場(chǎng)所、無洗頭沐浴設(shè)施等。

3、個(gè)別護(hù)士專業(yè)知識(shí)欠缺，技術(shù)操作欠規(guī)范，不能有效觀察患者病情，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

二、原因分析

1、隨著醫(yī)院不斷發(fā)展，住院病人增多，人制制度局限，護(hù)理人員嚴(yán)重不足，超負(fù)荷工作，責(zé)任護(hù)士管床多時(shí)達(dá)15張床位左右，造成工作量大，服務(wù)質(zhì)量下降。

2、醫(yī)院對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施投入欠缺，醫(yī)院資金困難。

3、個(gè)別低年資護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)差。

三、整改措施

1、護(hù)理部積極向院領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)，向相關(guān)衛(wèi)生部門匯報(bào)情況，增加護(hù)理人員及基礎(chǔ)設(shè)施投入，創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程有效持續(xù)開展。

2、加強(qiáng)低年資護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平培養(yǎng)，強(qiáng)化主動(dòng)學(xué)習(xí)，通過各類培訓(xùn)考核提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、提名優(yōu)秀護(hù)士名單

ICU：楊萍

陽杰

外一科：徐林英

余劉英

兒科：汪志清

蔣雪英

外二科：彭梅玲

余欠

護(hù)士專業(yè)技術(shù)總結(jié)范文第2篇

【關(guān)鍵詞】護(hù)理管理模式；日常護(hù)理；常規(guī)護(hù)理管理；分層管理；應(yīng)用效果

近些年來，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院陸續(xù)開始了病房建設(shè)。然而與西方國(guó)家相比，我國(guó)在這方面起步較晚，在崗護(hù)理人員在理論知識(shí)和專業(yè)技術(shù)上有著鮮明的差異[1]。常規(guī)管理主要針對(duì)護(hù)理人員的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行加強(qiáng)，對(duì)所有護(hù)理人員均是一視同仁，缺乏針對(duì)性；而分層管理可以根據(jù)護(hù)理人員的實(shí)際情況給予更符合其自身情況的管理，因此可以全面提高護(hù)理人員的工作能力。本文選擇在崗的護(hù)理人員80例作為研究對(duì)象，試對(duì)比分層管理和常規(guī)管理的不同應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2016年6月在我院工作且目前依然在崗的護(hù)理人員80例作為研究對(duì)象，按照其接受的護(hù)理管理模式分為對(duì)照組與研究組，各40例。接受常規(guī)護(hù)理管理的護(hù)理人員歸入對(duì)照組，接受分層管理的護(hù)理人員歸入研究組。對(duì)比兩組護(hù)理人員的基本資料：①研究組：年齡22～42歲，平均年齡（32.11±6.72）歲；文化程度：中專8例，職高或?qū)？?9例，本科及以上13例；職稱：護(hù)士21例，護(hù)師13例，主管護(hù)師5例，護(hù)士長(zhǎng)1例。②對(duì)照組：年齡21～43歲，平均年齡（32.23±6.88）歲；文化程度：中專7例，職高或?qū)？?8例，本科及以上15例；職稱：護(hù)士22例，護(hù)師14例，主管護(hù)師3例，護(hù)士長(zhǎng)1例。對(duì)比兩組護(hù)理人員的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)行模式為常規(guī)護(hù)理管理，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院以及可視的具體情況，為各個(gè)護(hù)理人員安排好值班時(shí)間，以確保彈性排班制的落實(shí)。若初級(jí)護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)比較匱乏，可安排其首先接受一些技術(shù)難度較低的護(hù)理工作，若條件允許則可以在高級(jí)護(hù)師的帶教下接受護(hù)理難度稍有提高的護(hù)理工作，如此可以獲得一定的工作經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理機(jī)會(huì)。研究組實(shí)行模式為分層管理模式，由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)所屬科室的性質(zhì)、不同等級(jí)護(hù)理人員的工作性質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)是否豐富、工作能力強(qiáng)弱進(jìn)行針對(duì)性的任務(wù)分配，同時(shí)基于上述情況制定相應(yīng)的指責(zé)明細(xì)，以規(guī)范各自的工作范圍與護(hù)理責(zé)任。一般而言，護(hù)理職務(wù)從高到低為護(hù)士長(zhǎng)護(hù)師護(hù)士，分層管理應(yīng)明確上述職務(wù)層次及互相之間的上下級(jí)關(guān)系，固定各自的權(quán)責(zé)，令各層次護(hù)理人員在堅(jiān)守本職任務(wù)的同時(shí)為下一級(jí)護(hù)理人員提供一定的管理干預(yù)[2]。并且，針對(duì)同一層次的護(hù)理人員，也應(yīng)結(jié)合其工作素質(zhì)的高低為其進(jìn)行針對(duì)性的任務(wù)劃分，如經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)護(hù)師可以接受數(shù)量較多的患者，或是有一定技術(shù)難度的護(hù)理工作，而經(jīng)驗(yàn)匱乏的初級(jí)護(hù)士則少接受一些患者，在分配的護(hù)理工作的難度上也應(yīng)該稍低一些。

1.3觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比管理前后兩組護(hù)理人員在理論知識(shí)和專業(yè)技術(shù)上獲得的考試成績(jī)，＞85分為優(yōu)秀，85～60分為及格，＜60分為不及格[3]；（2）對(duì)比兩組護(hù)理人員在患者中得到的滿意度評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果分為“非常滿意”、“比較滿意”、“不甚滿意”三個(gè)等級(jí)，護(hù)理人員將科室內(nèi)自擬而成的調(diào)查問卷發(fā)放給患者進(jìn)行填寫并全部回收，匯總結(jié)果：總滿意度=比較滿意率+非常滿意率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

理論知識(shí)和專業(yè)技術(shù)掌握程度對(duì)比管理前，兩組護(hù)理人員在理論知識(shí)和專業(yè)技術(shù)上成績(jī)相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，兩組護(hù)理人員在理論知識(shí)和專業(yè)技術(shù)成績(jī)上均有一定提高，且研究組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3討論

目前，我國(guó)人民對(duì)于治療和護(hù)理的要求正在不斷的提升，而為了滿足患者在護(hù)理過程中的諸多需求，對(duì)其實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)極為重要。但需要注意的是，分級(jí)護(hù)理制度是實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量提升的重要條件，因此對(duì)其進(jìn)行分析就顯得極為重要[5]。有研究顯示，護(hù)士對(duì)患者自理能力評(píng)估的指數(shù)是目前使用的最為廣泛以及有效的評(píng)定方法，通過使用這種方法護(hù)士能夠較好的對(duì)患者的癥狀好轉(zhuǎn)以及依賴情況進(jìn)行實(shí)際的分析，對(duì)患者的正常診治有著重要意義。但仍需注意的是，由于護(hù)士自身能力以及年資等不同，在臨床對(duì)患者實(shí)施細(xì)化分級(jí)護(hù)理時(shí)，其臨床效果也是參差不齊的。甚至?xí)霈F(xiàn)一些患者在應(yīng)用細(xì)化分級(jí)護(hù)理后，效果不如一般的護(hù)理效果[6]。而基于這一點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施日常生活功能評(píng)估量表的評(píng)價(jià)非常重要。而通過本次研究的結(jié)果也顯示，在臨床對(duì)住院患者實(shí)施護(hù)理時(shí)，細(xì)化分級(jí)護(hù)理組患者使用日常生活功能評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理后，患者滿意程度得到了明顯的提升。因此，護(hù)士可以根據(jù)日常生活功能評(píng)估量表的結(jié)果決定護(hù)理級(jí)別，更好的提升護(hù)理效果，為護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升打下基礎(chǔ)。

作者:于愛萍 孔祥順 單位:高密市市立醫(yī)院1護(hù)理部

參考文獻(xiàn)

[1]滕海英,彭雪娟,趙翠松,等.應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力量表細(xì)化分級(jí)護(hù)理的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(2):145-147.

[2]王美瑛,徐梅英,張晶,等.護(hù)理工作流程細(xì)化分級(jí)護(hù)理制度在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2008,22(36):3362.

[3]劉冬梅,劉懷英,任雪蓮,等.分級(jí)護(hù)理制度在深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(2):239.

[4]朱徐英,張敏,朱建英,等.分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化管理在優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用中的實(shí)踐[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,(10):1691-1692.

護(hù)士專業(yè)技術(shù)總結(jié)范文第3篇

1學(xué)歷、資歷

申報(bào)人員的學(xué)歷（學(xué)位）是指國(guó)家教育和衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的正規(guī)院校學(xué)歷。取得國(guó)外相應(yīng)學(xué)歷學(xué)位的人員，需提供國(guó)家教育部國(guó)外學(xué)歷學(xué)位認(rèn)證證書。

1.1護(hù)理副高級(jí)：具有護(hù)理專業(yè)本科畢業(yè)學(xué)歷，取得中級(jí)任職資格后受聘中級(jí)職務(wù)5年以上；具有護(hù)理碩士研究生畢業(yè)學(xué)歷并獲碩士學(xué)位，取得中級(jí)任職資格后受聘中級(jí)職務(wù)4年以上；具有護(hù)理博士研究生畢業(yè)學(xué)歷并獲博士學(xué)位，取得中級(jí)任職資格后受聘中級(jí)職務(wù)2年以上。

1.2先工作后取得衛(wèi)生類碩士研究生學(xué)歷并獲得學(xué)位者，除了符合申報(bào)條件中所規(guī)定的任職和聘用年限外，獲取學(xué)位后必須在專業(yè)工作崗位上聘任滿1年。

2專業(yè)實(shí)踐經(jīng)歷

專業(yè)實(shí)踐能力的考核要結(jié)合崗位設(shè)置要求，與個(gè)人平時(shí)考核、年度考核相結(jié)合。工作業(yè)績(jī)和專業(yè)實(shí)踐能力包括：參加護(hù)理專業(yè)工作天數(shù)；從事臨床一線護(hù)理天數(shù)；參加搶救危重病次數(shù)；主持、參與護(hù)理疑難病例討論次數(shù)；主持護(hù)理查房數(shù)；參加護(hù)理專科門診天數(shù)；康復(fù)指導(dǎo)次數(shù)；護(hù)理質(zhì)量評(píng)析次數(shù)；質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目數(shù)；護(hù)理差錯(cuò)、事故。

3學(xué)術(shù)論文、科研成果

申報(bào)人員須具有跟蹤護(hù)理專業(yè)先進(jìn)水平及獨(dú)立承擔(dān)科研工作的能力，能根據(jù)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展提出課題，并有課題設(shè)計(jì)、組織和總結(jié)的能力。任現(xiàn)職期間以第一作者或通訊作者撰寫與申報(bào)護(hù)理專業(yè)相關(guān)的論文，并在省部級(jí)及以上專業(yè)期刊上公開發(fā)表。

3.1論文要求

3.1.1提交雜志原件，論文刊登的雜志需取得CN和ISSN？統(tǒng)一刊號(hào)，所有申報(bào)的國(guó)內(nèi)論文，必須提供新聞出版總署網(wǎng)站（網(wǎng)址：http：//gapp.gov.cn）期刊在線查詢?cè)敿?xì)結(jié)果打印頁(yè)面。

3.1.2提交外文版的論文需翻譯成中文。發(fā)表在國(guó)外雜志的論文，不能提供雜志原件的，需提供文獻(xiàn)檢索證明。

3.1.3《論文宣讀審定表》要求

送審論文按要求進(jìn)行宣讀，并認(rèn)真填寫表中的內(nèi)容。如日期、標(biāo)明文章所在頁(yè)碼等；核心期刊文章需在表上標(biāo)注核心期刊目錄的序號(hào)。

3.1.4日期截止為申報(bào)年6月30日。

3.1.5不能送審的論文

3.1.5.1在國(guó)家新聞出版總署網(wǎng)站中的“新聞機(jī)構(gòu)查詢”欄目中查詢不到的期刊不能作為送審論文。

3.1.5.2綜述、個(gè)案報(bào)道和譯文不予受理，對(duì)罕見的個(gè)案報(bào)道由單位組織同行專家審核后予以受理。

3.1.5.3所有雜志的論文清樣稿、論文錄用通知、錄用證明不予受理。

3.2科研課題、科技成果、獎(jiǎng)項(xiàng)等方面

護(hù)士的科研能力影響了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，要求在完成專業(yè)技術(shù)職稱工作的基礎(chǔ)上，必須不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，承擔(dān)危重癥的護(hù)理，挑戰(zhàn)高難度的技術(shù)操作，主動(dòng)搜索資料，閱讀文獻(xiàn)，確立研究課題，解決臨床工作存在的問題，擁有局級(jí)以上的在研科研課題≧1或獲得科技成果獎(jiǎng)的主要負(fù)責(zé)人或主要參與者前三名。

3.2.1科研課題或成果均須提供課題計(jì)劃任務(wù)書、項(xiàng)目合同書、結(jié)題驗(yàn)收等材料。

3.2.2有關(guān)科研獎(jiǎng)項(xiàng)，均為政府或政府主管部門頒發(fā)的，申報(bào)時(shí)須提供正式的獲獎(jiǎng)證書或證書復(fù)印件，評(píng)選獲獎(jiǎng)證明材料不能作為申報(bào)材料。

4職稱外語合格證

4.1衛(wèi)生類英語：A級(jí)有效期4年（如2014年申報(bào)的2010年考的有效）。

4.22013年12月31日以前參加復(fù)旦大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)組織的職稱外語考試，并獲得相應(yīng)合格證書，在有效期內(nèi)可以申報(bào)。

4.3從外省市引進(jìn)人才申報(bào)職稱時(shí)，需參加全國(guó)職稱外語考試，并獲得合格證書。

5職稱計(jì)算機(jī)合格證

5.1考試模塊要求

1956年1月1日至1959年12月31日出生的人員需考2個(gè)模塊；

1960年1月1日至1969年12月31日出生的需考3個(gè)模塊；

1970年1月1日起出生的需考4個(gè)模塊。

5.2證書有效期一般為4年，計(jì)算時(shí)間從最后模塊考出日期起計(jì)算，有效期時(shí)間延長(zhǎng)到當(dāng)年年底。

5.32013年12月31日以前參加復(fù)旦大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)組織的職稱計(jì)算機(jī)考試，并獲得相應(yīng)合格證書，在有效期內(nèi)可以申報(bào)。

5.4免試條件

5.4.1取得全國(guó)計(jì)算機(jī)軟件資格（水平）考試中高級(jí)資格的，可以不參加職稱計(jì)算機(jī)考試。

5.4.2博士畢業(yè)四年內(nèi)可以不參加職稱計(jì)算機(jī)考試。

6繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格證書

由上海市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)頒發(fā)的繼續(xù)教育合格證書。提供任現(xiàn)職期間取得的合格證書，申報(bào)年的年中必須要驗(yàn)分。

護(hù)士專業(yè)技術(shù)總結(jié)范文第4篇

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科；新生兒；護(hù)理安全；對(duì)策

【中途分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0359―02

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，健康意識(shí)隨之加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的需求不斷上升。產(chǎn)科新生兒護(hù)理是具有特殊要求的護(hù)理，護(hù)理人員肩負(fù)產(chǎn)婦及新生兒的健康安全，患者及家屬也對(duì)護(hù)理服務(wù)技術(shù)及水平提出了更高的要求，具有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)水平高、護(hù)理情況復(fù)雜、后果影響大等特點(diǎn)，決定了產(chǎn)科新生兒護(hù)理的高風(fēng)險(xiǎn)性【1】。本文結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)的文獻(xiàn)資料研究，對(duì)產(chǎn)科新生兒護(hù)理安全隱患進(jìn)行了總結(jié)分析，提出了針對(duì)性預(yù)防護(hù)理措施，以期促進(jìn)產(chǎn)科新生兒護(hù)理工作的進(jìn)一步發(fā)展，減少護(hù)理糾紛。

1資料和方法

1.1一般資料 選擇2010年3月至2012年3月之間我院產(chǎn)科新生兒病房新生兒100例作為本次研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理綜合質(zhì)量記錄表及科室差錯(cuò)缺點(diǎn)登記本上的記錄，對(duì)本組新生兒住院期間的的護(hù)理安全事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括新生兒篩查、疫苗接種、健康宣教、新生兒日常生活、新生兒皮膚護(hù)理、家長(zhǎng)投訴等情況，按照護(hù)理安全事故的大致類型，劃分為意外事故、護(hù)士紀(jì)律事故、差錯(cuò)類事故和投訴類事故四類；根據(jù)本組新生兒護(hù)理安全事故的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)其出現(xiàn)的原因（制度因素、環(huán)境因素、責(zé)任心不強(qiáng)、專業(yè)技術(shù)較低、護(hù)患溝通不足、服務(wù)態(tài)度因素）等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2護(hù)理安全管理制度的實(shí)施 由科室負(fù)責(zé)人和護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)等建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)安全管理工作組，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行逐級(jí)分層管理，明確工作職責(zé)；加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育，提高護(hù)理人員的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，時(shí)刻注意護(hù)理安全，對(duì)可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱含具有預(yù)見性，采取針對(duì)的護(hù)理措施；加強(qiáng)規(guī)范化操作，要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，減少人為因素；建立護(hù)理人員繼續(xù)教育制度，安排在職教育、進(jìn)修等，提高護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平；建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理體系，對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理安全事件進(jìn)行深入分析，妥善處理，對(duì)潛在安全隱患提出針對(duì)性預(yù)防措施。

2 結(jié)果

本組100例新生兒中，出現(xiàn)12例護(hù)理不良事件，護(hù)理不良事件發(fā)生率為12%；對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，新生兒皮膚問題、健康宣教及服務(wù)態(tài)度等問題是導(dǎo)致新生兒護(hù)理安全隱患的主要因素，需要加強(qiáng)針對(duì)性預(yù)防護(hù)理。

3討論

3.1產(chǎn)科新生兒護(hù)理安全隱患分析

3.1.1環(huán)境因素 近年來，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展迅速，特別是在新農(nóng)合醫(yī)療、醫(yī)保等項(xiàng)目的推動(dòng)下，基層醫(yī)院的發(fā)展加速，接受的產(chǎn)婦越來越多。部分基層醫(yī)院存在著發(fā)展過快，硬件設(shè)施及管理水平相對(duì)落后的情況，不能滿足產(chǎn)科新生兒護(hù)理的需要，導(dǎo)致工作出現(xiàn)各類漏洞，如由于護(hù)理人員不足導(dǎo)致的新生兒護(hù)理工作不及時(shí)，管理混亂導(dǎo)致的新生兒護(hù)理水平差，甚至導(dǎo)致新生兒丟失等嚴(yán)重的護(hù)理安全問題【2】。

3.1.2護(hù)理人員配置不夠，缺乏足夠責(zé)任心 產(chǎn)科護(hù)理工作繁重，臨床護(hù)士不足，導(dǎo)致護(hù)理工作不能滿足患者需求，更不能達(dá)到預(yù)定的水平，成為新生兒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的安全隱患之一；部分護(hù)士缺乏責(zé)任心，不能體會(huì)新生兒家長(zhǎng)的心情，對(duì)家長(zhǎng)要求不理睬；不能嚴(yán)格執(zhí)行巡視制度，導(dǎo)致新生兒病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成不良后果。

3.1.3院內(nèi)感染 新生兒抵抗力較差，是院內(nèi)感染的易感人群，特別是早產(chǎn)及低體重新生兒，需要格外加強(qiáng)注意；進(jìn)行侵入性操作如呼吸道清理時(shí)，需要保證儀器的消毒滅菌合格，操作輕柔，避免感染；護(hù)理人員要做好自身清潔，加強(qiáng)對(duì)手部的消毒處理。

3.1.4護(hù)理制度執(zhí)行不到位

3.1.4.1搶救制度執(zhí)行不到位 產(chǎn)房、病房的急救藥品及器械維護(hù)不到位，未對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)的清點(diǎn)和及時(shí)的補(bǔ)充，導(dǎo)致在對(duì)產(chǎn)婦或新生兒進(jìn)行搶救時(shí)出現(xiàn)藥物不足的問題，延誤搶救時(shí)機(jī)，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的新生兒護(hù)理安全事故。

3.1.4.2臍帶制度執(zhí)行不到位 新生兒出生后，護(hù)理人員沒有按照臍帶處理規(guī)定對(duì)臍帶進(jìn)行處理，沒有及時(shí)告知并要求產(chǎn)婦確認(rèn)新生兒性別，容易導(dǎo)致新生兒抱錯(cuò)、產(chǎn)婦記錯(cuò)新生兒性別等嚴(yán)重的護(hù)理安全事件，引起護(hù)患糾紛。此類事件在近年來的發(fā)生率不斷上升，造成較多的護(hù)患糾紛，對(duì)醫(yī)院的社會(huì)公益形象造成較大的損傷，需要加強(qiáng)注意。

3.1.4.3查對(duì)制度執(zhí)行不合格 新生兒病房患者較多，陪護(hù)家屬多，情況復(fù)查。若護(hù)理人員在新生兒洗澡、疫苗注射等操作時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，極容易導(dǎo)致新生兒抱錯(cuò)、藥物重復(fù)注射、錯(cuò)誤注射和漏注射的問題，引發(fā)護(hù)患糾紛。

護(hù)士專業(yè)技術(shù)總結(jié)范文第5篇

第二條       病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條       病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整。

第四條       住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水，碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條       病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。

第六條       病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字公正，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。

第七條       并理應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條       上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清楚，可辨。

第九條       因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條       對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查，特殊治療，手術(shù)，試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)由其法定人簽字；為搶救患者，在法定人或者近家屬，關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)紀(jì)錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十一條 門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）病歷紀(jì)錄，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門急診病歷首頁(yè)內(nèi)容當(dāng)包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷紀(jì)錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷，治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

第十四條 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救紀(jì)錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章       住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查（治療）同意書，手術(shù)同意書，麻醉記錄單，并立資料，護(hù)理紀(jì)錄，出院紀(jì)錄（或死亡記錄），病程紀(jì)錄，（含搶救記錄），疑難病例討論紀(jì)錄，會(huì)診意見，上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄，死亡病歷討論記錄等。

第十七條    住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的紀(jì)錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀(jì)錄，24小時(shí)內(nèi)入出院紀(jì)錄，24小時(shí)內(nèi)入院死亡紀(jì)錄。入院紀(jì)錄，再次或多次入院紀(jì)錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條 入院紀(jì)錄的要求及內(nèi)容。

（一）   患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

（二）   主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。

（三）   現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng) 當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以紀(jì)錄。

（四）   既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，藥物過敏史等。

（五）   個(gè)人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）   體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓，肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）   ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）   輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

（九）   初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）   書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條  再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的紀(jì)錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條  患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書協(xié)24小時(shí)內(nèi)入出院紀(jì)錄。內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時(shí)間，出院時(shí)間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條   患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄……內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時(shí)間，死亡時(shí)間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條   病程紀(jì)錄是指繼住院志后對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查房意見，會(huì)診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施 及效果，，醫(yī)囑更改及理由 ，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第二十三條    病程紀(jì)錄的內(nèi)容及要求。

（一）  首次病程紀(jì)錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程紀(jì)錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程紀(jì)錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)，診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計(jì)劃等。

（二）  日常病程紀(jì)錄是指對(duì)患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容，。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程紀(jì)錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）  上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情，診斷，鑒別診斷，當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補(bǔ)充的病史和特征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的紀(jì)錄，內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析和診療意見等。

（四）  疑難病例討論紀(jì)錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等

（五）  交（接）班紀(jì)錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等

（六）  轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入紀(jì)錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入紀(jì)錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或如診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）  階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時(shí)間、 ，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）會(huì)診紀(jì)錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)儀式和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要在名患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

（十） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師  對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情，術(shù)前診斷，術(shù)前指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項(xiàng)等。

（十一）              術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上極一時(shí)主持下，對(duì)你實(shí)施手術(shù)方式和書中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者的簽名等。

（十二）              麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時(shí)間，麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）              手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊紀(jì)錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號(hào)，住院病歷號(hào)或病案號(hào)），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等

（十四）              手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械，敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成的病程紀(jì)錄。

內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中診斷，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過，書后的處理措施，術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

第二十四條   手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，書中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

第二十五條   特殊檢查，特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊治療，特殊檢查前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關(guān)情況，特殊治療項(xiàng)目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

第二十六條   出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十七條   死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十八條   死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病歷進(jìn)行討論，分析的紀(jì)錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等。

第二十九條   醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始，停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號(hào)或病案號(hào)，頁(yè)碼，起始日期和時(shí)間，長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和實(shí)踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)遺囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名等。

第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所作的各項(xiàng)檢驗(yàn)，檢查結(jié)果的記錄，內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果，報(bào)告日期，報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名，科室，床號(hào)，入院日期，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，日期，手術(shù)后天數(shù)，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數(shù)，出入 液量，體重，住院周數(shù)等。

第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理紀(jì)錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀紀(jì)錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，床位號(hào)，頁(yè)碼，記錄日期和時(shí)間，病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀紀(jì)錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，床位號(hào)，頁(yè)碼，記錄日期和時(shí)間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第四章       其他

第三十三條  住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案的通知》的規(guī)定書寫

第三十四條  特殊檢查，特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。