二級醫(yī)院病案管理制度
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二級醫(yī)院病案管理制度范文第1篇
【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0888―01
基層二級醫(yī)院是目前國家衛(wèi)生改革支持重點，此類醫(yī)療機構數(shù)量多、專業(yè)全、發(fā)展?jié)摿Υ螅腔鶎尤夅t(yī)療網(wǎng)的龍頭。承擔所屬地區(qū)的急救、醫(yī)療、教學、科研、預防、保健任務，醫(yī)療質量和服務水平直接決定當?shù)厝罕姷慕】邓?，對?chuàng)建小康社會發(fā)揮著至關重要的作用，地位十分重要?；鶎佣夅t(yī)院應重點加強六個方面的質量控制：
1 建立切合本單位實際的質量考評體系
管理有很強的目的性，明確目標至關重要。首先應確定一定時期內醫(yī)院的整體目標，在整體目標的引導下，建立適用的醫(yī)療質量評價體系，評價結果與績效掛鉤，用經(jīng)濟杠桿來調整醫(yī)院醫(yī)療質量運行。其次將考核目標分解到各職能、臨床、醫(yī)技科室。工作量通過門診量、出院人次、手術量等指標反映；工作質量則以出入院診斷符合率、三日確診率、手術前后診斷符合率、院內感染率和臨床與病理診斷符合率等指標來體現(xiàn)。根據(jù)管理薄弱環(huán)節(jié)，適當、適時調整各項目標值，有利于調動科室和職工的積極性，行政職能部門應就分管范圍每月（季）考核，并促使其持續(xù)改進。
2 嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度
嚴格遵守國家法律法規(guī)，行業(yè)規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行技術、資質準入制度，杜絕非衛(wèi)技人員從事醫(yī)療工作，醫(yī)技、護理崗位必須具備相應執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格并經(jīng)合法注冊，杜絕無證上崗、超范圍行醫(yī)，對進修、實習人員加強帶教。當前，醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)可依的法規(guī)、制度并不缺少，但在如何落實上存在較多問題，部分醫(yī)療機構尚停留在應付檢查、做表面文章上。核心制度是醫(yī)療質量的保障，因此要制定嚴格的考核方案。如醫(yī)師交接班制度，既要強調值班在崗，更要重視病人交接時的環(huán)節(jié)質控，如手術前后的病人交接、出入ICU的病人交接等等。
3 重視危重、疑難病例救治協(xié)調管理工作
醫(yī)療糾紛往往發(fā)生于危重、疑難病例的救治過程和突然死亡之時，加強對危重、疑難病例的管理，是保證醫(yī)療安全的關鍵所在。由于二級醫(yī)院雖專業(yè)全但?？扑讲桓?，醫(yī)院應提高會診率，加強各?？崎g協(xié)作，以提高整體救治能力。及時組織全院疑難、危重病例討論可以減少醫(yī)療缺陷，提高診斷準確率、搶救成功率，從而降低死亡率、病（傷）殘率。死亡病例均要認真組織討論，吸取診斷、治療教訓，以不斷提高診療技術和教學水平。
4 落實圍手術期醫(yī)療安全措施
加強圍手術期的管理是保障手術病人醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。一是醫(yī)院應重點加強如下情形的手術管理：一、二類手術；高風險手術；外院醫(yī)師來院主持的手術。其次是明確各級醫(yī)師手術范圍，每例手術都應當有相應經(jīng)驗的醫(yī)師主持。第三將手術質控重點放在術前，一、二類手術、特殊手術應進行全科術前討論，麻醉師參加。三、四類手術也應在醫(yī)療組內討論并書寫術前小結。術前小結對患者的診斷、手術適應癥、手術方案、手術的風險應充分評估。術前對手術部位的定位至關重要。第四，術后要密切觀察病情變化，高度注意呼吸道通暢，防止繼發(fā)性出血發(fā)生，確保患者安全度過圍手術期。第五，要抓住醫(yī)患溝通這個環(huán)節(jié)，手術醫(yī)生應與患者及家屬充分溝通，尤其對手術風險要征得家屬的充分理解。手術知情同意書、醫(yī)患溝通記錄均要有患者或人簽名。
5 加強病案質量控制
健全病案質量控制網(wǎng)絡，強調病案的三級管理，臨床醫(yī)師是病案質量的第一責任人，科主任和科室質控員是病案質量管理的基礎環(huán)節(jié)，醫(yī)務科對運行病歷定期進行抽查、發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，指導臨床醫(yī)師及時糾正，對不合格的病歷全院通報批評，給予經(jīng)濟處罰，并把病案檢查結果與科室、個人的績效掛鉤，充分調動醫(yī)生盡職盡責的自覺性和對病案書寫的重視。病案室對歸檔病歷進行終末質控，每月小結并通報全院。充分發(fā)揮病案管理委員會的作用，針對病歷質量存在的問題進行專題討論，制定整改措施，督促及時整改。醫(yī)院定期舉辦病歷展覽，對優(yōu)秀病歷給予表彰獎勵。
6 突出醫(yī)院感染管理地位
二級醫(yī)院病案管理制度范文第2篇
關鍵詞：醫(yī)院評審；病案管理；規(guī)范化
為進一步推動醫(yī)療衛(wèi)生建設，提升醫(yī)療水平，建立完善、健全的醫(yī)院評審體制是必經(jīng)途徑[1]。病案管理是醫(yī)院評審的重要環(huán)節(jié)，只有達到病案管理的規(guī)范化、科學化，使醫(yī)療信息實現(xiàn)醫(yī)療機構內外的資源共享，才能更好的為社會服務。
1醫(yī)院評審對病案管理規(guī)范化的要求
醫(yī)院評審工作以評估與審查為主要方式，對提升醫(yī)療水平、避免醫(yī)療事故等方面具有重要意義。病案管理作為醫(yī)院評審的核心內容，應將病案質量與規(guī)范化緊密結合，并隨實踐工作不斷創(chuàng)新、改革，其應發(fā)揮的職能主要體現(xiàn)為做好病案信息的質量控制，于保證質量的基礎上，全面實行現(xiàn)有制度的改進，隨著時展，不斷創(chuàng)新、改革管理制度，以體現(xiàn)與時俱進的管理方向[2]。
病案管理的規(guī)范化是其管理的發(fā)展趨勢，亦是醫(yī)院評審良好開展的重要基礎。醫(yī)療水平是醫(yī)院管理各個環(huán)節(jié)的綜合表現(xiàn)，是醫(yī)療服務的主要成果，病案質量作為醫(yī)療水準的重要構成，能夠反映出醫(yī)療機構的整體管理水平。為提升其質量，應從提升病案管理的規(guī)范化著手，通過緊抓病案質量，達到提升整體醫(yī)療水平的目標。
2建立健全病案管理規(guī)范化體制
2.1重視病案資源管理病案質量的評估應結合內在質量與外在質量來綜合體現(xiàn)，其內在質量取決于臨床疾病治療的專業(yè)性、科學性，外在質量則通過對病案記錄的真實性、完整性來體現(xiàn)。病案記錄的規(guī)范化是病案外在質量的基本要求，醫(yī)護人員于病案記錄時應認真書寫，將患者的臨床癥狀、基本資料等診療情況進行完整、準確的記錄，為患者及醫(yī)療機構提供可靠的數(shù)據(jù)保障，為醫(yī)院評審的科學化提供有利的依據(jù)[2]。
2.2緊抓病案記錄質量質量管理是病案管理的核心體現(xiàn)，建立完善的病案質量監(jiān)察體系是緊抓病案質量的有效途徑。首先，病案首頁的各項應準確、逐項填寫，若項目漏填，對數(shù)據(jù)的真實性、完整性無法保障。其次，疾病的準確分類，是規(guī)范病案管理的基本要求，疾病分類的準確程度與臨床診斷的記錄密切相關，可以保證臨床治療的高質量。綜上所述，建立有效的病案質量監(jiān)測體系對病案管理的良好開展有促進作用。采用三級監(jiān)控體系對提升病案質量具有良好的促進與監(jiān)察功效，一級監(jiān)控由醫(yī)護人員共同完成病案的記錄，并互相監(jiān)督；第二級由質檢人員對記錄完成的病案行質量檢查，對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題行及時的補充、更正；三級監(jiān)控的主體由病案管理室、科室、護理室共同擔任，通過對病案行不定期抽檢，并采用相應的績效考核制度，促使工作人員認真完成病案書寫的同時，對病案質量起到整體的把握與監(jiān)控作用[2]。
2.3嚴格執(zhí)行病案管理信息化病案管理具有病案信息種類多、數(shù)量大、內容廣泛的特點，傳統(tǒng)的檔案管理模式的工作量巨大，致使工作效率較低，隨著現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，結合信息化手段行病案管理已成為醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢[3]。采用現(xiàn)代化手段，嚴格執(zhí)行信息化病案收回、整理、保存、借閱、歸檔體制，并建立機構內外局域網(wǎng)，內容包括診斷病例、診療情況等資料，于病案完成后由檔案室工作人員通過整理、編輯上傳到網(wǎng)絡上。
2.4提升病案管理人員綜合素質病案的質量保證與病案管理人員的綜合素質密不可分，管理人員經(jīng)過記錄、整理及編輯等過程才能完成一份完整、準確、科學的病案，從而滿足臨床需要。因此，良好的醫(yī)學專業(yè)知識、疾病分類能力、檔案管理知識是病案管理人員必須具備的素質與能力。病案管理人員必須隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，不斷提升自身的知識水平與工作能力，跟隨時代的腳步，不斷更新先進的病案管理手段，以達到科學、先進、現(xiàn)代化病案管理的需要[4]。
3醫(yī)院評審對病案管理規(guī)范化的需求
我國醫(yī)療機構的病案管理工作較發(fā)達國家起步較晚，但隨著管理經(jīng)驗的不斷豐富，已取得了較為顯著的成效，隨著病案管理工作不斷推進，病案質量的重要作用逐漸被顯露出來，因此，醫(yī)院評審對病案管理工作提出了更高的要求。
病案質量作為病案管理的核心環(huán)節(jié)，其向規(guī)范化、科學化的靠攏是醫(yī)院管理深化改革的重要途徑，醫(yī)院評審工作將會更加深入具體開展病案管理監(jiān)察工作。病案管理標準化的缺乏，嚴重制約醫(yī)院評審工作的開展，因此，醫(yī)療機構應緊密結合不斷發(fā)展的技術水平，制定科學的決策，切實落實規(guī)范化的病案管理工作，從而實現(xiàn)醫(yī)療機構社會與經(jīng)濟的雙重效益[5]。
4結論
隨著醫(yī)院評審工作科學化、現(xiàn)代化發(fā)展，病案管理已逐漸成為其重要組成部分，病案質量作為病案管理的核心，是醫(yī)療衛(wèi)生、科研教學等方面的重要依據(jù)，對醫(yī)院的社會、經(jīng)濟效益有一定的影響。通過加強病案資源管理、病案記錄質量、嚴格病案管理信息化體制、提升病案管理人員綜合素質等方式，對病案管理體制行創(chuàng)新與改進，能夠有效促進病案管理的科學化、規(guī)范化發(fā)展，對提升工作效率，增加病案資源利用率具有重要的意義，是醫(yī)療新形勢的必然要求。
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二級醫(yī)院病案管理制度范文第3篇
關鍵詞:醫(yī)學科研人才；評價；管理；制度
科學技術是第一生產(chǎn)力，人才資源是第一資源[1]。醫(yī)學科研人才的評價不僅是科研管理中最為重要的環(huán)節(jié)之一,也是科研人才管理中的基礎工作。加強醫(yī)學科研人才隊伍建設，做好醫(yī)學科研人才的培養(yǎng)、選拔、評價和使用等工作，是打造研究型醫(yī)院的關鍵步驟[2]。然而，現(xiàn)階段我國對醫(yī)學科研人才的評價研究尚存在不足，例如評價體系簡單化或主觀化，評價指標片面，缺乏科學性。因此，醫(yī)院通過建立一套客觀、科學、動態(tài)、定量與定性相結合，符合我院科研管理需求的醫(yī)學科研人才綜合評價指標體系，進而構建醫(yī)院的科研人才評價管理制度，主要用于科研管理部門對醫(yī)學科研人才的初步遴選及限項類課題的推薦，將成為醫(yī)學科研管理中的一項重要的基礎工作，具有十分重大的意義，不僅有利于加強醫(yī)學科研管理的精細化、民主化、科學化建設，而且有利于醫(yī)院學科建設的長足發(fā)展。
1評價管理制度
1.1評價制度
現(xiàn)階段，科研人才評價管理存在諸多問題，存在評價行政色彩過濃、評價手段單一、評價分類不詳盡等問題。例如評價指標主觀、缺乏科學性，評價手段過于簡單；或者一味追求量化和標準化,片面強調量化評價指標體系的作用，以上情況均很難客觀科學地評價醫(yī)學科技人才的綜合素質。醫(yī)院主要通過對專業(yè)型人才和復合型人才進行分類評價，利用醫(yī)學科研人才評價管理系統(tǒng)，構建數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)評價的多樣性和客觀性。此評價管理系統(tǒng)通過專家訪談法(Delphi法)確立醫(yī)學科技人才評價指標體系，初步構建由基本素質、學歷職稱、學術造詣、科研業(yè)績、成果轉化5個一級指標、10個二級指標、19個三級指標組成的評價指標體系；通過層次分析法(AHP法)設定權重，例如對SCI論文數(shù)量、累計影響因子、課題層次、課題數(shù)量、技術發(fā)明、理論創(chuàng)新(論著數(shù)量)、成果轉化等因素賦予不同的權重系數(shù)，從而對醫(yī)學科技人才復雜的智力勞動成果及科學研究進行了客觀、科學的評價,人才的價值得以真實反映,從而為醫(yī)學科技人才管理提供較準確的依據(jù)。此評價管理系統(tǒng)遵循科學性、導向性、可行性以及定量與定性相結合的原則，注重研究型醫(yī)院對醫(yī)學科研人才評價工作的實際需求，能客觀地反映出醫(yī)學科研人才在學術業(yè)務及科研業(yè)績等方面的工作成效。
1.2激勵制度
注重強化激勵機制，旨在提高醫(yī)學科研管理部門對醫(yī)學科研管理的效率，給予醫(yī)學科研人員更多的利益回報和精神鼓勵。醫(yī)院對不同崗位的人才進行精細化管理，完善醫(yī)院匹配科研經(jīng)費管理制度等，修訂《科技獎勵辦法》，對優(yōu)秀科研人才進行立項資助及獎勵，實現(xiàn)管理的人性化和科學化。例如，處在不同階段的人才的需求和內在的特質各異，因此針對不同層次人員要給予不盡相同的培養(yǎng)措施[3]。因此，依據(jù)不同類型的創(chuàng)新人才的特點，設立不同基金，實現(xiàn)個性化管理。近年來，為貫徹落實《中華人民共和國促進科技成果轉化法》、“京科九條”、“京校十條"、"京醫(yī)十四條"，醫(yī)院聯(lián)合社會資本建立轉化基金；針對留學回國人員設立啟動基金；針對青年科研人才設立種子基金；針對有應用基礎研究經(jīng)歷的科研人員設立培育基金；針對海聚人才、院外課題中標人員、獎勵及專利獲得人員、高水平論文作者等設立匹配基金等。
1.3約束制度
為推進學術風氣建設，提高全院人員學術道德水平，建立健全并嚴格實施《學術行為違規(guī)處理管理規(guī)定》和《學術道德準則》等規(guī)章制度，實現(xiàn)管理的公平性和嚴肅性。具體采取如下措施：(1)科研人員需在科技處備案：備案第一作者和通訊作者，如不備案發(fā)表文章不予認定。(2)加強科研管理者意識：加強科技處內人員意識，正確引導科研人員發(fā)表文章，加強對科研人員的監(jiān)督。(3)加強宣傳：與科室負責人簽訂學術誠信承諾，在醫(yī)院網(wǎng)站上傳學術道德文件，舉辦學術道德相關的講座。
2初步成效
醫(yī)院科研人才評價系統(tǒng)已成功應用于醫(yī)管局青苗計劃、市委組織部優(yōu)秀人才等的評價與選拔。醫(yī)院青苗計劃的遴選，通過科研人才評價系統(tǒng)推薦15項，立項6項。通過此系統(tǒng)排名前6名的項目與實際立項項目的符合率為83%。醫(yī)院市委組織部優(yōu)秀人才的遴選，通過青年科技人才評價系統(tǒng)推薦35項，立項7項。通過此系統(tǒng)排名前7名的項目與實際立項項目的符合率為86%。人才作為醫(yī)學科研發(fā)展的戰(zhàn)略資源，是科研醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的源動力[4]。因此，經(jīng)過多次科學論證，通過科研管理系統(tǒng)推薦的項目與實際立項項目的平均符合率約為85%，此系統(tǒng)可望在各市屬醫(yī)院的科研人才評價工作領域推廣應用。此外，從更深層次分析，隨著此制度在醫(yī)院的探索與推行，近年來醫(yī)院的科研實力得到提升。從中信所的SCI數(shù)據(jù)情況分析，醫(yī)院的SCI論著數(shù)量及排名呈現(xiàn)逐年上升趨勢，具體數(shù)量由2011年的72篇上升到2015年的190篇，排名由2011年的61名上升到2015年的62名，見表1。
3討論
醫(yī)學科研人才評價管理系統(tǒng)，通過文獻調研法建立了醫(yī)學科研人才評價指標體系架構的雛形，并在深入分析醫(yī)院科研管理部門的需求的基礎上，通過Delphi法確立醫(yī)學科研人才評價的指標體系；采用AHP法確定了各項評價指標的權重系數(shù)；以權重大小對醫(yī)學科研人才評價指標體系中的各因素、各指標進行均衡，從而在整體水平上優(yōu)化指標，對三級指標進行量化并建立相關參數(shù)，例如：對復合型和專業(yè)型人才進行分類評價；提高了成果轉化的權重系數(shù)；調整了重點學科的權重；提高了高水平SCI論文的權重系數(shù)，因為科研論文是對自己科研成果的概括和總結。只有發(fā)表學術論文才能讓同行了解自己的科研成果，才能與同行之間交流，才能進一步提高自己的科研水平[5]；利用多層次模型模糊綜合評價數(shù)學模型建立醫(yī)學科研人才評價指標體系評價方法；通過對醫(yī)院現(xiàn)有的科研人才數(shù)據(jù)庫進行測試評價，對建立的數(shù)學模型進行科學性、可靠性分析，進一步檢驗評價系統(tǒng)的科學性、客觀性和可行性；最終制定一個可進行綜合評價的，高效、快捷、動態(tài)的醫(yī)學科研人才評價管理系統(tǒng)?？萍既瞬殴芾碇贫鹊膭?chuàng)新在于實現(xiàn)了科研人才的個性化評價，針對每位科研人員進行縱向評價，即科研人員自身的對比，將其現(xiàn)有的科研業(yè)績與既往和未來對比，同時，也實現(xiàn)了科研人員之間橫向的對比，將其科研業(yè)績與全科室(本專業(yè))乃至全院人員(跨專業(yè))對比，使其明確自己的優(yōu)勢和劣勢，做到取長補短，從而更快的成長進步。其次，此制度可望通過分析全院科研人才的數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)科室、團隊之間的動態(tài)評價，從而為醫(yī)院的學科建設提供科學依據(jù)。再次，此制度可望實現(xiàn)可視化顯示，最終形成醫(yī)院科研星標，從而輔助科研管理部門對科研人才進行精細管理。最后，醫(yī)學科研人才評價管理系統(tǒng)的特點是數(shù)據(jù)實時更新，從而實現(xiàn)了科研人才評價的實時化和動態(tài)性。醫(yī)學科研人才評價指標體系及評價方法對醫(yī)學科技人才的評價,能很好的反映出科研人才的真實客觀情況，具有綜合性、客觀性和全面性等優(yōu)點。此外，評價系統(tǒng)在實際應用中的結果表明，此系統(tǒng)性能穩(wěn)定,操作簡便，能有效提高醫(yī)院醫(yī)學科研人才評價工作的效率?？蒲腥瞬旁u價管理制度實現(xiàn)了科研人才的個性化評價、科室乃至團隊之間的動態(tài)評價；可望實現(xiàn)可視化顯示，形成醫(yī)院科研星標，對加強醫(yī)院醫(yī)學科研管理決策的精細化、民主化、科學化建設以及學科建設有著重要意義。經(jīng)多次論證，此制度可望在各市屬醫(yī)院的科研人才評價工作領域推行，對科研人才進行科學動態(tài)管理，因才施用、各盡其能，針對不同醫(yī)院的特點，培養(yǎng)一批符合時展的自主創(chuàng)新型人才及團隊。
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二級醫(yī)院病案管理制度范文第4篇
市衛(wèi)健行政綜合監(jiān)管科：
關于印發(fā)《XX市醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查工作方案》的通知精神要求，落實醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自我管理主體責任，規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，對照通知要求的十二項自查內容，根據(jù)我實際，執(zhí)業(yè)范圍情況進行了逐一日常自查自糾的工作，現(xiàn)將自查工作落實情況報告如下：
一、領導重視分工明確
接到通知后我院召開了專門會議，對通知要求工作進行了嚴密部署。會上成立了由院長為組長，醫(yī)務科、護理部負責人為副組長，各相關業(yè)務科室為成員的自查領導小組并按照通知自查工作方案要求的內容，進行了各自的職責分工，嚴格對照十二項自查內容進行了認真細致的自查自糾工作，做到了工作的落實，并取得了明顯工作效果。
二、自查基本情況
1.機構自查情況：我院性質為非營利性民營醫(yī)療機構，位于XXXXXXXXX號。法人：XXX，主要負責人：XXX。醫(yī)療機構等級為二級未定等綜合醫(yī)院。執(zhí)業(yè)許可證有效期限至20XX年X月X日。我院對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格的管理從未進行過買賣、轉讓、租借。嚴格按照許可證批準的診療科目開展醫(yī)療活動，未聘用非衛(wèi)生技術人員和違規(guī)開展超范圍的臨床診療活動。并按規(guī)定成立了相關的管理部門和領導小組，保障了醫(yī)療工作的順利進行。由于醫(yī)院環(huán)境設施條件有限，未設輸血科、未設精神衛(wèi)生科室、無職業(yè)病診斷資質。
2. 人員自查情況：我院在崗醫(yī)護藥技人員均取得了相應資質證書，執(zhí)業(yè)地點變更落實率達到98%，試用期間的相關人員待轉正后也正在辦理相關變更手續(xù)，我院從未對未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)及醫(yī)技資格人員給予處方權與處置權。未超注冊范圍開展執(zhí)業(yè)活動和出具《醫(yī)學證明》。醫(yī)院所有醫(yī)護藥技人員均掛牌上崗并設立監(jiān)督電話和意見箱對外公開。
3. 藥械自查情況：本月經(jīng)自查我院建立了完整的藥械進銷存等質量管理體系和制度，從未使用過假劣過期失效及違禁藥品，醫(yī)院嚴格按照精麻藥品、抗菌藥品管理要求進行管理。精麻藥品無違規(guī)情況發(fā)生，抗菌藥品使用率符合基本要求，無違規(guī)用血情況發(fā)生。
4. 醫(yī)療技術臨床應用情況：經(jīng)自查我院各臨床科室醫(yī)護藥技人員嚴格按照診斷疾病、治療指南、規(guī)范檢查、規(guī)范治療，按照操作規(guī)范處置病人。無未經(jīng)備案開展限制或禁止臨床應用的醫(yī)療技術，進入臨床應用。
5. 醫(yī)療質量管理情況:按照衛(wèi)生醫(yī)政管理的有關規(guī)定，醫(yī)院加強醫(yī)療、護理質量管理。成立了醫(yī)務科、護理部各科室等相關質量管理組織，定期檢查、考核各項核心制度和各級各類人員崗位責任制度執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量不斷提高醫(yī)療質量和服務水平。
6. 傳染病防治自查情況：我院建有傳染病管理小組并設有專人管理此項工作制度健全職責分工明確，做的定期檢查、考核，及時網(wǎng)上上報疫情。并批準建有艾滋病監(jiān)測點，發(fā)現(xiàn)傳染病患者及時按管理流程要求轉上級定點醫(yī)院診治，同時按季節(jié)做好各類傳染病防治和監(jiān)測工作。本月無違規(guī)收治傳染病情況發(fā)生。
7. 母嬰保健和計劃生育技術服務情況：我院未設產(chǎn)科、兒科只設有婦科和計劃生育技術服務。經(jīng)自查我院母嬰技術許可證在有效期限內，均有資質執(zhí)業(yè)醫(yī)師診治處置患者嚴格按照執(zhí)業(yè)規(guī)范要求執(zhí)業(yè)無超范圍執(zhí)業(yè)行為發(fā)生。
8. 放射診療自查情況：我院經(jīng)自查放射診療人員資質、防護監(jiān)測、環(huán)評符合規(guī)定要求，職責制度健全，各項記錄完整。執(zhí)業(yè)健康檢查規(guī)范。
9. 中醫(yī)藥自查情況：我院設有中醫(yī)科、中醫(yī)骨傷科、中醫(yī)婦科人員資質均符合執(zhí)業(yè)行為。我院建立了完整的中藥進銷存等質量管理體系和制度。
10. 醫(yī)療文獻管理：我院建有病案室，醫(yī)務科、護理部建有完整的醫(yī)療文獻檢查考核制度，定期對病案醫(yī)療文獻的考評和統(tǒng)計。
三、存在的不足
一是民營醫(yī)院醫(yī)護、藥技人員流動性較大，人員不穩(wěn)定醫(yī)療專業(yè)技術人員缺乏，高、中、初級技術人員結構不均衡到上級醫(yī)療機構進修學習不多，知識更新的周期長一定程度上影響了醫(yī)療服務水平，向更高層次提高。
二是醫(yī)院經(jīng)費不足有些醫(yī)療設施設備得不到及時維護和更新一定程度上影響相關業(yè)務的深入開展，造成醫(yī)院規(guī)范化發(fā)展后勁不足。
三是醫(yī)院管理人員缺乏流動性大造成結構不健全，專職人員少在管理制度執(zhí)行上有不足。
四、自糾措施
一是以此次自查工作為契機，在上級業(yè)務主管部門指導下，認真執(zhí)行國家法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院各項執(zhí)業(yè)行為。
二是按照自查工作方案，定期核查執(zhí)業(yè)許可范圍和醫(yī)護、藥技人員依法執(zhí)業(yè)行為。
三是加強各級管理人員的培訓，對新進醫(yī)護、藥技人員堅強崗前依法執(zhí)業(yè)培訓及時變更執(zhí)業(yè)注冊地點，在考取執(zhí)業(yè)資格并注冊后才準獨立上崗。
四是強化管理措施優(yōu)化人員素質和結構不斷完善設施設備，不斷提高依法執(zhí)業(yè)水平。
二級醫(yī)院病案管理制度范文第5篇
通過科學的質量管理，通過院方正確的工作體系,保證醫(yī)護品質與安全,杜絕醫(yī)療意外的出現(xiàn),促使醫(yī)院醫(yī)療技術水平,管理水平,不斷進步。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等醫(yī)院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責任制⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度⑷術前討論及手術審批制度⑸醫(yī)囑制度⑹會診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑽傳染病登記及報告制度⑾業(yè)務學習制度⑿查對制度等。
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行"三基"、"三嚴"強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把"三基"、"三嚴"的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師"三基"能力和"三嚴"作風。
（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）、各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
（3）、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
