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《孫子兵法》在《火攻篇》中道出了火攻與水攻的方法,介紹了各種要素。返回去看當(dāng)年曹操火燒烏巢,陸遜火燒七百里連營(yíng),薛仁貴火燒兗州,朱元璋火燒陳友諒等無(wú)數(shù)經(jīng)典火攻取勝戰(zhàn)役中,各指揮官們利用的要素,無(wú)不印證了孫子兵法火攻篇里的方法。
實(shí)施火攻不是一件容易的事情。“發(fā)火有時(shí),起火有日”,指揮官想要發(fā)動(dòng)火攻,也不是隨便就能發(fā)動(dòng)的。首先要有膽識(shí),其次要會(huì)觀察敵軍,觀察天氣的變化,比如:指揮官是否具有“智,信,仁,勇,嚴(yán)”五種素質(zhì);是否充分了解敵人內(nèi)部情況;火攻前天氣是否合適,月是否在“箕,壁,翼,軫”,這些要素全部齊備,火攻才能成功?;鸸ヒ坏┦?,勢(shì)必導(dǎo)致我方損兵折將,戰(zhàn)爭(zhēng)失敗,乃至亡國(guó),當(dāng)年后梁大將王琳火攻反燒到自己戰(zhàn)船,導(dǎo)致戰(zhàn)敗,就是一個(gè)典型例子。
孫子曰;“兵者,國(guó)之大事,死生之地,存亡之道,不可不察也。”打仗是決定國(guó)家命運(yùn),人民生死存亡的大事,不可以不小心謹(jǐn)慎。不論是戰(zhàn)略部署,亦或是戰(zhàn)役的作戰(zhàn)方法,都必須抱著“慎戰(zhàn)”的思想,作戰(zhàn)不可以對(duì)敵人有絲毫的輕視,為什么史上那么多的“驕兵必?cái)?rdquo;的例子?因?yàn)?ldquo;驕”即認(rèn)為自己完美無(wú)暇,沒(méi)有任何漏洞,無(wú)懈可擊,而忽視了自己的弱點(diǎn)與缺陷。殊不知要想做到真正的無(wú)懈可擊,就必須認(rèn)真分析自我弱點(diǎn),不足,并做出各種應(yīng)對(duì)突況的方案。不只戰(zhàn)爭(zhēng),生活中也一樣,如果我們輕視競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手,或者輕視面臨的問(wèn)題,想要“戰(zhàn)勝”基本不可能。
作戰(zhàn)不但要“慎戰(zhàn)”,亦要隨機(jī)應(yīng)變,不能死搬兵書,就像生活中做事不可能有任何人或書籍告訴你可能發(fā)生的事情和對(duì)策,所以在做事前,一定先分析好自己所能想到的各種因素,并在接下來(lái)做事的過(guò)程中,遇到意想不到因素時(shí),不慌亂,沉著冷靜,將問(wèn)題清晰地分析清楚,才有可能解決各種難題。
最后,孫子強(qiáng)調(diào):“主不可以怒而興兵,將不可以慍而致戰(zhàn)。合乎于利而動(dòng),不合乎于利而止。”像當(dāng)年楚懷王忍不住自己一時(shí)欲望與憤怒而招致國(guó)家受損就是一個(gè)典型例子。戰(zhàn)爭(zhēng)不是目的,而是一種解決問(wèn)題的手段,戰(zhàn)前定要慎之又慎,不能輕啟戰(zhàn)端,開(kāi)戰(zhàn)前必要做好萬(wàn)全的準(zhǔn)備,能夠控制自己的情緒,不能因一時(shí)沖動(dòng)造成難以挽救的后果才是最重要的。一味比長(zhǎng)短,爭(zhēng)高低,在情急之下,往往會(huì)喪失理智。善于把自我優(yōu)勢(shì)最大化的發(fā)揮,利用,保存自我實(shí)力,不做無(wú)謂犧牲才是明智之舉。只有平心靜氣的看待問(wèn)題,才能從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度考慮問(wèn)題。雖然控制自己的情緒并不容易,但是遇事冷靜分析問(wèn)題,一定能逐漸控制自己的情緒,才會(huì)有更多精力處理更重要的事情。
【摘要】 目的 探討乙型肝炎病毒攜帶者心臟圍手術(shù)期出血問(wèn)題的處理。方法 北京武警總隊(duì)第二醫(yī)院自2004年2月到10月間,對(duì)乙型肝炎病毒攜帶者150例施行各類心臟手術(shù),面臨出血問(wèn)題采取術(shù)前糾正肝功能,適當(dāng)補(bǔ)入凝血物質(zhì),術(shù)中給予抑肽酶行血小板保護(hù),并且手術(shù)謹(jǐn)慎操作,術(shù)后如出血量大充分給予止血藥物,血液制品,盡量避免二次開(kāi)胸止血。結(jié)果 98例出血量不多,43例術(shù)后出血量較大,但處理得當(dāng),避免二次開(kāi)胸止血,僅9例患者因出血量過(guò)多二次開(kāi)胸止血,其中一例并發(fā)腦亡而死亡。結(jié)論 只要圍手術(shù)期做好對(duì)乙型肝炎病毒攜帶者的治療,就能有效的減少心臟手術(shù)的出血并發(fā)癥,有效降低二次開(kāi)胸率。
【關(guān)鍵詞】 病毒性肝炎;心臟手術(shù);出血;體外循環(huán)
乙型病毒性肝炎是中國(guó)的主要傳染病之一,據(jù)各地報(bào)道,中國(guó)人群中有 60% 感染過(guò)乙肝病毒,10% 的人為乙肝病毒攜帶者,其乙肝表面抗原(HbsAg) 呈陽(yáng)性 [1]。其中部分人患有心臟疾病,需要手術(shù)治療,這些患者手術(shù)過(guò)程,肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重,凝血機(jī)制障礙,會(huì)出現(xiàn)圍術(shù)期出血的問(wèn)題。本文總結(jié)北京武警總隊(duì)第二醫(yī)院從 2004年 2 月到 2004 年 10 月間,對(duì)乙型肝炎病毒攜帶者施行心臟體外循環(huán)(Extracorporeal circulation,ECC)手術(shù)150 例出血問(wèn)題及處理方法的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn),報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 對(duì)象
患者 150 例,均為乙型病毒性肝炎患者(單純抗HBsAg陽(yáng)性23例,大三陽(yáng)63例,小三陽(yáng)64例),其中,瓣膜置換術(shù) 53 例,先天性心臟病畸形矯治術(shù) 52 例,冠心病搭橋術(shù) 35 例,大血管病血管置換術(shù) 10 例。其中,術(shù)前肝功能異常 113 例,經(jīng)術(shù)前藥物治療轉(zhuǎn)氨酶基本正常 65 例,難以控制到正常的 48 例,見(jiàn)表1。表1 臨床資料(略)
1.2 方法
為了減少術(shù)中、術(shù)后出血,采用了多種方法:①針對(duì)術(shù)前肝功能異?;颊撸\(yùn)用中西藥物結(jié)合方法糾正肝功能異常,降低轉(zhuǎn)氨酶。 ②對(duì)凝血機(jī)制較差,或估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),出血量可能大的患者,予術(shù)前 6 h內(nèi)輸入新鮮冰凍血漿 200 ml~600 ml。 ③術(shù)中從麻醉及體外循環(huán)中補(bǔ)入抑肽酶 300~500萬(wàn)u。④術(shù)中謹(jǐn)慎操作,嚴(yán)密止血,合理安放引流管。⑤術(shù)后對(duì)于胸管引流量大于 100 mL/ h,適當(dāng)給予止血藥物 ( 立止血,止血敏,止血芳酸,維生素 K1),同時(shí)復(fù)查凝血全項(xiàng),監(jiān)測(cè) ACT,及時(shí)補(bǔ)足缺乏的纖維蛋白、凝血酶原復(fù)合物,若 ACT 〉 250 秒,適量補(bǔ)入魚(yú)精蛋白。 ⑥若出現(xiàn)心包填塞或引流量較多較快,且不能糾正,二次開(kāi)胸止血。
2 結(jié) 果
本組病例中,98 例安全度過(guò)圍手術(shù)期,術(shù)中,術(shù)后出血量不多,43 例有大量出血,術(shù)后胸腔引流量出血量最多約 2 000 mL,部分成人病例術(shù)后引流量〉 200 mL/ h,持續(xù) 3 h以上。但及時(shí)用藥或處理得當(dāng),避免二次開(kāi)胸止血,減少二次手術(shù)創(chuàng)傷,因針對(duì)性使用各種藥物,有效的減少血液制品的使用,9 例因出血不能控制或心包填塞,行二次開(kāi)胸止血,其中1 例術(shù)后突發(fā)室顫,急行床邊開(kāi)胸,發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液,因低血壓時(shí)間較長(zhǎng),導(dǎo)致腦亡,一周后死亡。術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、術(shù)后24 h小時(shí)的轉(zhuǎn)氨酶、血小板、引流量見(jiàn)表2。表2 術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、術(shù)后24 h轉(zhuǎn)氨酶、血小板、引流量情況(略)
3 討 論 眾所周知,乙型病毒性肝炎發(fā)病并不直接損害肝臟,只有引起炎性反應(yīng)而激活了體內(nèi)免疫反應(yīng),不管病毒是否復(fù)制活躍,都會(huì)引起肝臟的免疫損傷[1],故術(shù)前對(duì)肝功能的糾正十分重要,積極將轉(zhuǎn)氨酶降到正常水平,是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。另外,凝血過(guò)程包括內(nèi)源性及外源性通路, 術(shù)前補(bǔ)入血小板、血漿和維生素 K1,就補(bǔ)入了各種凝血物質(zhì)、血小板因子 III、輔因子、凝血底物及維生素 K 依賴因子[2]。實(shí)踐證明,ECC過(guò)程中應(yīng)用抑肽酶可明顯抑制由肝素魚(yú)精蛋白所引起的血小板胞漿游離鈣濃度,血漿血栓素水平升高,抑肽酶對(duì)肝素和魚(yú)精蛋白所致的血小板激活有抑制作用[3-4],所以在ECC心臟手術(shù)中應(yīng)用抑肽酶可保護(hù)血小板,減少失血。立止血和“止血三聯(lián)”為傳統(tǒng)有效止血藥物。補(bǔ)足凝血酶原復(fù)合物,加入凝血酶促進(jìn)凝血過(guò)程,新鮮全血及血漿富含纖維蛋白提供凝血底物[5-6]。通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血全項(xiàng)及 ACT 時(shí)間,了解凝血情況,有效指導(dǎo)治療,術(shù)后肝素拮抗不足的,給予魚(yú)精蛋白中和。從各個(gè)途徑恢復(fù)凝血過(guò)程,達(dá)到凝血目的。也有病例以上方法均不能緩解出血,為避免大量出血造成循環(huán)衰竭,血液壓迫心臟,導(dǎo)致心包填塞,及時(shí)果斷進(jìn)行二次開(kāi)胸止血是必要的。二次開(kāi)胸的適應(yīng)征,經(jīng)驗(yàn)看來(lái)應(yīng)該嚴(yán)格掌握,在以往開(kāi)胸探查病例中,大多數(shù)無(wú)明確出血點(diǎn),而是創(chuàng)面的廣泛滲血,這種滲血多是因?yàn)閲中g(shù)期凝血機(jī)制破壞所致,所以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)入血液成分、凝血物質(zhì)及藥物,這種滲血是可以緩解的。
以上是北京武警總隊(duì)第二醫(yī)院近幾年病毒性肝炎心臟患者手術(shù)出血問(wèn)題處理的經(jīng)驗(yàn),它有效的治療乙型肝炎病毒攜帶者肝功能易受損、凝血機(jī)制差、術(shù)中凝血障礙的問(wèn)題,大大減少血液制品的用量,同時(shí)降低了二次開(kāi)胸率,減輕了患者的痛苦,減少住院時(shí)間和費(fèi)用。
【參考文獻(xiàn)】
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讓我最受啟發(fā)的是冰心奶奶能在四歲的時(shí)候就寫字認(rèn)字,而我四歲的時(shí)候那可不得了啊,在幼兒園里就只知道活蹦亂跳,沒(méi)有一點(diǎn)兒紀(jì)律,回到家后,便更放松了,不要人管,想做什么就做什么。有一次,媽媽想教我練幾個(gè)字,可我卻一點(diǎn)兒也不愿意,還和幾個(gè)小伙伴跳到外面去了,最后讓爸爸媽媽在全城里找來(lái)找去的,等我們自己玩累了回了家,被爸爸媽媽好好教訓(xùn)了一頓。這時(shí)候一想起來(lái),我真感到小時(shí)候好幼稚而又好無(wú)知?。『捅哪棠滔啾?,真的像是一個(gè)天才,一個(gè)笨蛋??!
其次讓我受啟發(fā)的是,冰心奶奶能在7歲的時(shí)候,看懂文言文的《憶讀書》我更是佩服不已了。因?yàn)槁?lián)想到我的現(xiàn)實(shí)生活,可能在我7歲的時(shí)候,我還剛剛開(kāi)始寫字呢,當(dāng)時(shí)我連一首簡(jiǎn)單的古詩(shī)《憶讀書》都要花上一兩個(gè)小時(shí)學(xué)習(xí),還不時(shí)的被大人們批評(píng)。而你們看,冰心奶奶能自覺(jué)的讀書,還能看懂《憶讀書》,真是我的學(xué)習(xí)榜樣??!從此以后,也讓我知道了,我們應(yīng)該向冰心奶奶學(xué)習(xí),從小就熱愛(ài)讀書,長(zhǎng)大了才能象她一樣成為一個(gè)文學(xué)家。
再其次讓我受啟發(fā)的是,冰心奶奶會(huì)因?yàn)樗烁笡](méi)有給她講完故事而哭泣,讓我贊嘆不已??!我在生活里就是缺乏這種自覺(jué)學(xué)習(xí)的精神,就是缺乏這種思考的精神,就是缺乏這種不求理解的精神。在生活里我和冰心奶奶好象一個(gè)相反的人,每當(dāng)媽媽給我出題練習(xí)時(shí),越少我就越高興,越多我反而越生氣,因?yàn)槲矣X(jué)得媽媽浪費(fèi)了我很多玩耍時(shí)間,學(xué)了冰心奶奶。
冰心奶奶有親切的口吻教給我們?cè)鯓幼x書:讀書好,多讀書,讀好書!
多看一些好書,如:作文書,四大名著等。這些書會(huì)給予我們豐富的課外知識(shí)和悠久的歷史典故。讓我們回味一生。
冰心的經(jīng)典讀書法:
1、背書,冰心的背書方法與眾不同,他制作了一張小巧精美的書簽,上面寫有“讀書三到,心到,眼到,口到”10個(gè)工整小楷體,他把書簽夾到書里面,每讀一遍就掩蓋住書簽上的一個(gè)字。讀幾遍后,就默誦一會(huì)兒,加強(qiáng)記憶,等把書簽上的10個(gè)小楷體蓋完,也就把全書背下來(lái)了。
2、抄書,從《康熙字典》中將其摘出訂成大本,經(jīng)常查閱。他還大量地抄寫古籍。
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建立在零興趣和低理解基礎(chǔ)上的讀書,除了浪費(fèi)大把可貴的時(shí)間外,我想不出還有什么“作用”來(lái)。
我看的書比較雜,沒(méi)有什么特殊的選擇性。我自己去買的《野草》,看了很多遍沒(méi)有看明白?!兑安荨肥羌?dòng)的,我這么認(rèn)為。心情郁悶的時(shí)候會(huì)拿出來(lái)朗讀一番,但結(jié)果往往是更加抑郁。一直想看的魯迅的小說(shuō),由于沒(méi)有整段閱讀的時(shí)間而一直未看。畢淑敏的文章看多了會(huì)覺(jué)出賣弄的味道來(lái),但在被很多人議論為賣弄文采的余秋雨的散文里,我卻嗅不出來(lái)。個(gè)人看法不同吧,但我不太認(rèn)同“一千個(gè)讀者有一千個(gè)哈姆雷特”。在中國(guó),大家的思維似乎總是千人一面的,偶爾蹦殺出來(lái)一個(gè)不太一樣的,也許會(huì)被稱為“另類”。
除了課本以外的書,我極其厭惡一邊吃東西一邊看。不要以為這樣別人就會(huì)覺(jué)得你很用功,你根本就不知道怎么看書。我更反感在書頁(yè)上折三角或是將書卷了看。書和人是平等的,你要知道它是一個(gè)多么可愛(ài)的朋友,你絕不可以污染了它或隨意地對(duì)待它。放書的柜子我會(huì)經(jīng)常擦拭,白色封皮的書我會(huì)用另外的紙將它包好。我不反對(duì)在書上作一些隨想,但我從不在課外的書上寫隨想。字過(guò)于難看,寫上形同于污染。
我準(zhǔn)備在開(kāi)運(yùn)動(dòng)會(huì)的時(shí)候把時(shí)間抽出來(lái)看書。我跟朋友說(shuō)我想看韓寒的書。她說(shuō)還是不要吧,萬(wàn)一你考場(chǎng)作文被影響了怎么辦吶。
是啊,韓寒是尖銳的。所以在那之后我該讀一讀冰心的詩(shī)歌了,母愛(ài)和童心還有大自然的無(wú)限美好應(yīng)該是會(huì)化去尖銳吧。
以上純屬隨想,所以雜亂無(wú)章。但是,又有多少人的隨想是整潔有序的呢?那還是隨想嗎?■
小編關(guān)于讀書的討論
清揚(yáng):讀書應(yīng)該讀什么樣的書,怎樣來(lái)讀,這是一門大學(xué)問(wèn)。勵(lì)晨霞的《無(wú)感之感》談到了對(duì)于書的選擇,讀自己感興趣的書。我欣賞她說(shuō)的不要以“我應(yīng)該”這樣僵硬的姿態(tài)來(lái)讀書。似乎讀書變成了一件毫無(wú)個(gè)人立場(chǎng)可言的事情。
臨杰:是啊,首先,我們都明白,讀書是必要的。最淡的墨水也勝過(guò)最強(qiáng)的記憶。書籍記錄下人類的進(jìn)步和心靈的成長(zhǎng)。更有詩(shī)句贊美:“世界上最壯麗的宮殿是藏書最多的圖書館?!笨墒窃诓煌恼J(rèn)知階段里,讀書總會(huì)有選擇。興趣是很重要的一方面。
清揚(yáng):有些人因?yàn)榕d趣而讀書,有些人因?yàn)樾枰x書。但不管怎樣,讀書是一種喚醒的過(guò)程,喚醒一種經(jīng)歷。那么,怎樣來(lái)讀書呢?