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病歷書寫制度范文精選

前言:在撰寫病歷書寫制度的過程中,我們可以學(xué)習(xí)和借鑒他人的優(yōu)秀作品,小編整理了5篇優(yōu)秀范文,希望能夠?yàn)槟膶懽魈峁﹨⒖己徒梃b。

病歷書寫制度

病歷書寫基本制度

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖

表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、

治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成

醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

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住院病歷書寫內(nèi)容及要求制度

一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

二、由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,入院記錄是指患者入院后。并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄??煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

三、入院記錄的要求及內(nèi)容。

一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

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運(yùn)行病歷質(zhì)量管理論文

一運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的計(jì)劃制定

1計(jì)劃制定原則與管理工具

我院利用六何分析法(5W1H)對運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)行計(jì)劃安排。作為影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素(WHY),我院以醫(yī)務(wù)處為執(zhí)行主體,各科室病歷質(zhì)控員(WHO)參與運(yùn)行病歷質(zhì)量的持續(xù)整改,制定運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃表(HOW、WHAT),利用1~2年的時(shí)間(WHEN)對各臨床科室(WHERE)的病歷質(zhì)量進(jìn)行督查與改進(jìn)。

2運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)運(yùn)行

病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的計(jì)劃制定應(yīng)有重點(diǎn)的實(shí)施。我院從運(yùn)行病歷質(zhì)控重點(diǎn)制定、規(guī)范科室病歷質(zhì)量管理行為、持續(xù)開展多方位的運(yùn)行病歷質(zhì)量督查以及電子病歷應(yīng)用、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)教育等多方面實(shí)施運(yùn)行病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.1標(biāo)準(zhǔn)制定

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臨床護(hù)士法律意識

【摘要】隨著新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施,護(hù)理人員在工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)逐漸增多。面對新的形勢和新的規(guī)則,有必要重新認(rèn)識護(hù)理工作中存在的許多做法,以進(jìn)一步完善護(hù)理工作流程及規(guī)章制度。本文主要通過學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)以減少骨科護(hù)理記錄書寫缺陷。目的是在維護(hù)患者權(quán)益的同時(shí),用法律保護(hù)自己的合法權(quán)益,預(yù)防杜絕因護(hù)理工作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。抽取學(xué)習(xí)前后各100份骨科病歷進(jìn)行原因分析與對策。通過學(xué)習(xí)書寫缺陷明顯降低。通過學(xué)習(xí)增強(qiáng)了護(hù)士法律意識并減少了醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】骨科;護(hù)理記錄;缺陷

臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)涉及許多潛在的法律問題,特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對護(hù)理病歷的書寫提出了更高的要求,為了提高病歷書寫質(zhì)量,每個(gè)合格的護(hù)理人員不僅應(yīng)該熟知國家法律條文,而且更應(yīng)明白在自己實(shí)際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題,以便自覺地遵紀(jì)守法,必要時(shí)保護(hù)自己的一切合法權(quán)益,維護(hù)法律的尊嚴(yán)。為了提高病歷書寫質(zhì)量,筆者抽取我院骨科病歷**份,對護(hù)理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進(jìn)行分析,并提出防范對策。

一.評價(jià)方法

學(xué)習(xí)內(nèi)容組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī);加強(qiáng)質(zhì)控;加強(qiáng)護(hù)士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。

規(guī)范書寫內(nèi)容按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)規(guī)定,依據(jù)上海市衛(wèi)生廳護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及診療護(hù)理規(guī)范,骨科護(hù)理常規(guī)作為書寫標(biāo)準(zhǔn),一處書寫不符合要求為不合格項(xiàng)目。檢查護(hù)理入院評估單、護(hù)理記錄單,每份病歷合格項(xiàng)目>96%評為甲級病歷;85%~95%評為乙級病歷;<85%評為缺陷病歷,甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

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環(huán)節(jié)管理在新生兒科護(hù)理管理中應(yīng)用

摘要:目的探究新生兒科護(hù)理病歷質(zhì)量管理中實(shí)施環(huán)節(jié)管理的價(jià)值。方法選取2018年1月至2020年1月400例新生兒科患兒作為研究對象,隨機(jī)化法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組,各200例,對照組護(hù)理病歷質(zhì)控中實(shí)施常規(guī)管理,實(shí)驗(yàn)組護(hù)理病歷質(zhì)控中實(shí)施環(huán)節(jié)管理,分析兩組護(hù)理病歷缺陷發(fā)生率、病歷終末評分及病歷書寫問題情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組護(hù)理缺陷發(fā)生率低于對照組(P<0.05);實(shí)驗(yàn)組護(hù)理病歷終末評分高于對照組,實(shí)驗(yàn)組缺陷內(nèi)容對應(yīng)缺陷條目、缺陷內(nèi)容采用客觀評分發(fā)生率均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論新生兒科實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控中,實(shí)施環(huán)節(jié)管理可控制護(hù)理病歷缺陷的發(fā)生,利于制度化、規(guī)范化實(shí)施護(hù)理病歷的管理。

關(guān)鍵詞:環(huán)節(jié)管理;新生兒科;護(hù)理病歷;質(zhì)量管理

新生兒科是新生兒疾病診治的主要場所,也是醫(yī)院重要的組成部分,新生兒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量直接影響整體護(hù)理質(zhì)量1]。護(hù)理病歷能夠記錄新生兒具體治療中的相關(guān)心理、生理狀態(tài),可作為新生兒實(shí)際問題解決的相關(guān)憑證,反映新生兒科中存在的相關(guān)質(zhì)量問題[2]。隨著人們法律意識以及維權(quán)意識的提高,醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈逐漸升高趨勢,醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí),病歷可作為有效的法律證據(jù)之一,因此,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理病歷的管理,以促進(jìn)護(hù)理病歷更好發(fā)揮相關(guān)作用[3-4]。環(huán)節(jié)管理屬于一種新型管理措施,應(yīng)用于臨床中的各項(xiàng)工作管理中,均具有一定的價(jià)值,為探究新生兒科護(hù)理病歷質(zhì)量管理中實(shí)施環(huán)節(jié)管理的價(jià)值,本研究選取2018年1月至2020年1月400例新生兒科患兒為研究對象,護(hù)理病歷質(zhì)控中實(shí)施常規(guī)管理以及環(huán)節(jié)管理,分析兩組管理結(jié)果,以探究環(huán)節(jié)管理的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2018年1月至2020年1月400例本院新生兒科患兒作為研究對象,隨機(jī)化法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組,各200例。實(shí)驗(yàn)組男105例,女95例;日齡1~22d,平均(13.63±2.89)d;體質(zhì)量3~4.8kg,平均(3.56±0.75)kg。對照組男106例,女94例;日齡1~21d,平均(14.01±2.93)d;體質(zhì)量3~4.9kg,平均(3.61±0.74)kg。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):日齡≤28d;非早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料不完整者;患兒家屬難以積極對治療和護(hù)理配合者。

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