慢性病檔案規(guī)范管理辦法

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根據(jù)績效考核中出現(xiàn)的問題，將慢病病例規(guī)范更加細(xì)化。

1．要求每人的慢病病歷必須真實(shí)，病人是確實(shí)存在的也能用電話聯(lián)系上。

2．對于血壓、血糖達(dá)標(biāo)的患者，可以每3個月寫一次SOAP，每個月填寫隨訪表。（每年4次SOAP+1次年度終結(jié)）高血壓患者：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，年輕人或糖尿病患者及腎病患者降至130/80mmHg以下，尿蛋白1克/24小時(shí)的患者需降至125/75mmHg以下。

糖尿病患者：空腹血糖＜7mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5，血脂：TC＜4.5mmol/LTG＜1.5mmol/LHDL-C＞1.1mmol/LLDL-C＜2.6mmol/L。

3.每次寫SOAP時(shí)需同時(shí)做好慢病電腦入機(jī)工作，并在門診登記本上做好登記，要求SOAP、電腦、門診登記本時(shí)間一致。

4.SOAP書寫要求：

首次病程時(shí)：

高血壓：1、確定患者的血壓分級。

2、對初診患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。

3、確定管理級別。

4、制定管理計(jì)劃。

糖尿?。?、診斷正確、有管理計(jì)劃。

每次隨訪時(shí)：

高血壓每次隨訪必有的內(nèi)容：血壓、癥狀、藥物治療、非藥物治療。

糖尿病每次隨訪必有內(nèi)容：癥狀體征、血壓、體重、血糖、藥物治療、非藥物治療。

年終總結(jié)時(shí)：

除上述要求，S中需寫明病史，A為全年或半年的全面評價(jià)，P為全年的非藥物治療指導(dǎo)目標(biāo)。

無論高血壓、糖尿病，每次必需有中醫(yī)診斷及指導(dǎo)內(nèi)容。

5．按要求完成生化化驗(yàn)結(jié)果，寫在O中，并在全面評價(jià)中分析。

6．糖尿病病人按糖尿病膳食規(guī)則，完成一份飲食處方。

7.全面評價(jià)盡可能的個性化，分析患者近三個月以來的飲食、運(yùn)動、病情、血壓血糖、心理等諸多方面的變化。

8.個人考核時(shí)，每個月隨機(jī)抽查每人2份病歷，并根據(jù)互查要求打分，匯入個人評審。