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第一章總則

第一條為建立和完善適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的社會(huì)保障制度，保障本市企業(yè)職工的基本醫(yī)療，有效控制不合理的醫(yī)療費(fèi)支出，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)療制度改革的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列企業(yè)及其職工（含退休人員），除國(guó)家另有規(guī)定的外，均應(yīng)參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)）：

（一）國(guó)有企業(yè)和城鎮(zhèn)集體企業(yè)；

（二）股份制企業(yè)；

（三）外資、合資、合作企業(yè)；

（四）港澳臺(tái)胞投資企業(yè)；

（五）私營(yíng)企業(yè)。

城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者適用本暫行辦法。

企業(yè)離休人員不適用本暫行辦法。

第三條醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同承擔(dān)，醫(yī)療保障水平與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的制度。

鼓勵(lì)開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助，不斷提高醫(yī)療保障水平。

第四條醫(yī)療保險(xiǎn)由本市及各縣市區(qū)人民政府統(tǒng)一組織實(shí)施，實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理。

本市及各縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理。

本市及各縣市區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)藥、財(cái)政、審計(jì)、價(jià)格管理、經(jīng)貿(mào)等部門，依照法定職權(quán)協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)

第五條本市及各縣市區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，承擔(dān)下列職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳和管理；

（二）負(fù)責(zé)核發(fā)《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》；

（三）負(fù)責(zé)審核和支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費(fèi)；

（四）同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門委托的其他事項(xiàng)。

第六條社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，嚴(yán)格依照國(guó)家規(guī)定及時(shí)足額支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費(fèi)，并接受醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理、財(cái)政、審計(jì)等部門和投保者的監(jiān)督。

第七條醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)費(fèi)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門審核，報(bào)財(cái)政部門審批后列入同級(jí)綜合財(cái)政預(yù)算。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳和管理

第八條企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納。企業(yè)按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。

個(gè)體勞動(dòng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由本人按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的9%繳納。

企業(yè)中的退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)，由本市人民政府根據(jù)上級(jí)機(jī)關(guān)規(guī)定及經(jīng)濟(jì)發(fā)展、工資增長(zhǎng)等因素確定和適當(dāng)調(diào)整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。

第九條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，由經(jīng)辦的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保企業(yè)簽訂合同，委托企業(yè)開戶銀行按月從其帳戶中扣繳。

職工本人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)從其工資中代為扣繳。

個(gè)體勞動(dòng)者應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由本人或人直接向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納。

第十條企業(yè)因停產(chǎn)、半停產(chǎn)或?yàn)l臨破產(chǎn)等原因按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)確有困難的，可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)并與社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂緩繳合同后可以緩繳，但緩繳期最長(zhǎng)不得超過(guò)三個(gè)月。緩繳期滿應(yīng)當(dāng)如數(shù)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。

第十一條依法宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在清償債務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償所欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和退休人員10年的醫(yī)療費(fèi)。退休人員的醫(yī)療費(fèi)以當(dāng)?shù)厣夏甓韧诵萑藛T平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓的，由承擔(dān)其債權(quán)、債務(wù)的企業(yè)繳納原企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條企業(yè)應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺(jué)接受企業(yè)工會(huì)和職工的監(jiān)督。

第十三條企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支出列入企業(yè)管理費(fèi)用。私營(yíng)企業(yè)和個(gè)體勞動(dòng)者繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本。

第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一律存入社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存，?？顚Ｓ?。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息不計(jì)征稅費(fèi)。

第十五條本市及各縣市區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)職工、退休人員和個(gè)體勞動(dòng)者設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，辦理《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和有關(guān)手續(xù)。

第十六條企業(yè)職工、退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，按下列規(guī)定設(shè)立和補(bǔ)充：

（一）職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；

（二）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，以職工個(gè)人繳費(fèi)工資為基數(shù)，未滿35周歲的職工按1%，35周歲至44周歲的職工按2%，年滿45周歲的職工按3%劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；

（三）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，退休人員按本人基本養(yǎng)老金總額的5%劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。

個(gè)體勞動(dòng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，比照前款第（二）項(xiàng)規(guī)定的年齡段，分別按3%、4%、5%的比例從本人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。

第十七條醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額屬個(gè)人所有，累計(jì)儲(chǔ)存，可以依法繼承，但只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工調(diào)動(dòng)工作單位的，其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第十八條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在扣除劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的部分后，全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用

第十九條企業(yè)職工、退休人員和個(gè)體勞動(dòng)者從參加醫(yī)療保險(xiǎn)的第二個(gè)月起，依照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

凡未按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或緩繳期滿仍未繳納的，從未繳納的第二個(gè)月起中止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療或在藥品經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，所需費(fèi)用從其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶中支付，不足支付的由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十一條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，住院治療（含緊急搶救）規(guī)定病種所需的醫(yī)療費(fèi)用，分年度計(jì)算先由本人按其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶年繳費(fèi)工資基數(shù)的5%支付，超過(guò)部分按下列規(guī)定負(fù)擔(dān)：

（一）5000元以下的部分，職工、個(gè)體勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)15%，剩余部分從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶中支付；

（二）5000元以上至10000元以下的部分，職工、個(gè)體勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，剩余部分從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶中支付；

（三）10000元以上至當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以下的部分，職工、個(gè)體勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)5%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)3%，剩余部分從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶中支付；

（四）當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以上的部分，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)或社會(huì)救助途徑解決。

前款規(guī)定的數(shù)額，以上含本數(shù)，以下不含本數(shù)。

第二十二條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)生同意，進(jìn)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》所列的特殊檢查、特殊治療和使用抖基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中所列貴重藥品的，所需費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。

第二十三條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員確需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域以外住院治療的，須經(jīng)取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審查備案，方可轉(zhuǎn)往外地縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

第二十四條職工工傷所需醫(yī)療費(fèi)用按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定辦理。

因交通事故或醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費(fèi)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。

企業(yè)中的離休人員和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原有規(guī)定執(zhí)行。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

第二十五條符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格：

（一）持有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）自愿遵守醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定；

（三）具有相應(yīng)的管理制度、管理人員和必要的設(shè)施、設(shè)備；

(四）自覺(jué)接受社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的檢查和監(jiān)督。

醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門會(huì)同衛(wèi)生行政主管部門對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格證書》，并由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。

第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)出具《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》的人員，確診患有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》所列疾病需住院治療的，在該患者繳納30%的住院預(yù)付金后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排住院治療，其余部分的住院預(yù)付金由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在3日內(nèi)預(yù)付。

享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員出院時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具住院醫(yī)療費(fèi)用清單，經(jīng)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核定該患者自付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，并由本人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交清費(fèi)用后，即可出院，其余部分由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員進(jìn)行治療時(shí)，必須遵守《基本醫(yī)療保

險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目販、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的規(guī)定，超出規(guī)定提供治療、服務(wù)或者使用藥品所發(fā)生的費(fèi)用，社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

不予支付。

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員進(jìn)行治療時(shí)，必須按價(jià)格管理部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格收費(fèi)。

第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員住院治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用專用復(fù)式處方和復(fù)式醫(yī)囑。

社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，有權(quán)查詢處方、醫(yī)囑和收費(fèi)清單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予方便，不得無(wú)故拒絕。

社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因醫(yī)療費(fèi)結(jié)算發(fā)生爭(zhēng)議的，可以申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。

第三十條社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作中取得顯著成績(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)違反本辦法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門、衛(wèi)生行政主管部門可以視情節(jié)輕重給予警告、責(zé)令限期改正，直至取銷其基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并可提請(qǐng)有關(guān)行政主管部門給予行政處罰。

第六章附則

第三十一條搶救、治療突發(fā)性疾病流行或自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市、縣市區(qū)人民政府視具體情況統(tǒng)籌解決。

第三十二條本辦法施行前的醫(yī)療費(fèi)欠帳，由企業(yè)按原規(guī)定辦理。

實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，可按本單位上年度全部職工工資總額的4%提取，其費(fèi)用從職工福利費(fèi)中列支。

第三十三條《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄販及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》由**市勞動(dòng)局、**市衛(wèi)生局、**市物價(jià)局共同制定。

第三十四條**市勞動(dòng)局可以根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。其中涉及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容的與**市衛(wèi)生局商定。

第三十五條本辦法自一九九八年七月一日起施行，施行中上級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。