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摘要：腰椎間盤突出癥（LDH)是骨科常見病、多發(fā)病。目前LDH的治療主要包括手術(shù)和保守治療兩類，其中手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、費用高且并發(fā)癥多，不易被患者接受。中藥熱敷是保守治療方法之一，具有簡便驗廉的優(yōu)勢。由此，作者通過搜集近年來中藥熱敷治療LDH的相關(guān)文獻(xiàn)，從診斷標(biāo)準(zhǔn)、藥物選擇、熱敷方法、治療周期、療效評價、近期/遠(yuǎn)期療效、不良反應(yīng)及作用機(jī)制方面進(jìn)行了綜述，總結(jié)了中藥熱敷治療LDH的優(yōu)勢與不足，以期為中藥熱敷治療LDH提供借鑒。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；中藥熱敷；綜述

腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation，LDH）是以腰腿痛為主要癥狀的骨科常見病、多發(fā)病[1]。由于現(xiàn)代生活節(jié)奏快及人們對腰椎保護(hù)觀念淡薄等導(dǎo)致本病發(fā)病率逐年上升,且逐步趨向年輕化[2-3]，給患者的生活工作造成很大影響。目前僅15%～20%的LDH需要手術(shù)治療[4]，保守治療仍是LDH的一線選擇[5-6]。中藥熱敷是保守治療方法之一，近年來在治療LDH方面療效確切[7]，本文就中藥熱敷治療LDH的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，現(xiàn)綜述如下。

1臨床研究

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)大多參考《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[5]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[9]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]等診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2藥物選擇

大多數(shù)學(xué)者或醫(yī)院選用自擬或協(xié)定處方[7,11-12]，選擇的藥物主要包括：①活血祛瘀藥：紅花、當(dāng)歸、桃仁、丹參、乳香、沒藥、土鱉蟲、透骨草、郁金、蘇木、三七；②祛風(fēng)除濕藥：羌活、防風(fēng)、雷公藤、豨薟草、威靈仙、雞血藤、秦艽、尋骨風(fēng)、千年?。虎蹨亟?jīng)散寒藥：川烏、草烏、艾葉；④補(bǔ)益肝腎藥：狗脊、杜仲、桑寄生；⑤行氣止痛的有川芎、木香；⑥舒筋活絡(luò)藥：伸筋草、木瓜。也有部分學(xué)者根據(jù)LDH的不同證型辨證論治。如馬建[13]將LDH分為脾腎陽虛、肝腎虧虛、氣血不足、寒濕痹阻、氣滯血瘀5個基本證型，根據(jù)不同證型選用不同處方辨證施治。筆者認(rèn)為自擬或協(xié)定處方有便于臨床實際運用的優(yōu)勢，但同時違背中醫(yī)治療疾病時三因制宜的原則，療效尚有提升的空間。因此，筆者認(rèn)為治療LDH時應(yīng)依據(jù)患者病情辨證論治，才能更好的發(fā)揮中藥熱敷的優(yōu)勢。

1.3熱敷

中藥熱敷的方法不盡相同，主要包括熱敷包的處理、熱敷溫度與時間的控制、熱敷位置的選擇及熱敷體位的擺放。熱敷包的處理主要包括煎煮中藥后，將藥渣裝入熱敷包，微波爐加熱后敷患部[7]，或取煎煮后湯劑淋濕敷料敷患部[11]，或中藥打粉拌醋加熱敷患部[14]或直接加熱后敷患部[15]，或?qū)⒅兴幱命S酒浸泡并蒸制后敷患部[16]，或中藥與毛巾共煮后，取毛巾敷患部[17]，或?qū)⒅兴幣c細(xì)沙混勻后裝進(jìn)袋子浸泡并蒸制后敷患部[18]。熱敷溫度相對統(tǒng)一，大多在50～60℃，據(jù)患者耐受程度，決定是否包裹毛巾以避免燙傷，當(dāng)溫度低于38℃時，及時更換熱敷包，以保證療效[7]。由于熱敷時間一般是20min或30min[19]和LDH患者熱敷位置多在腰部或者腿部或在腰部[20]，因此LDH患者熱敷時多選擇俯臥位[17,21]。筆者認(rèn)為，LDH患者腰部肌肉經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，而俯臥位能夠緩解腰部肌肉的痙攣狀態(tài)，更加有利于對機(jī)體對藥物的吸收。由此可見，選擇合適體位對于LDH患者來說不僅關(guān)系到治療過程的舒適性，而且可能影響到治療效果。

1.4治療周期

2次/d，10d為1個療程，共2療程[7,22]；1次/d，10d為1個療程，共1療程[11,23]；1次/d，共1個月[12]；1次/d，7d為1個療程，共2療程[24]；1次/d，5d為1個療程，共2療程[18]。其中，2次/d，治療頻率高，10d為1個療程，共2個療程，可保證足量治療，之后可根據(jù)患者情況進(jìn)一步追加治療時間。

1.5療效評定

采用視覺模擬評分法(VAS)[25]、疼痛數(shù)字分級法（NRS）[11,26]及簡化McGill疼痛量表（SF-MPQ）[27]評估患者疼痛程度。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[28]、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）[29]評估患者腰椎功能、活動度等。采用《國家腰椎間盤突出癥診療標(biāo)準(zhǔn)》《骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[30]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評估患者療效。采用Roland-Morris功能障礙調(diào)查表（RMQ）[31]評估患者生存質(zhì)量。然而，VAS、SF-MPQ、ODI、JOA、《國家腰椎間盤突出癥診療標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》易受患者認(rèn)知水平和文化程度等的影響而出現(xiàn)偏差，需選擇客觀指標(biāo)進(jìn)一步評估。

1.6短期/長期療效

目前關(guān)于LDH患者熱敷后的隨訪研究較少，僅沈燦等[7]報道熱敷后6個月內(nèi)的再入院率有所降低。

1.7不良反應(yīng)

熱敷的不良反應(yīng)研究相對較少，僅有少數(shù)學(xué)者進(jìn)行了報道，如郭恩龍[32]等報道在治療過程中，患者并未出現(xiàn)任何主觀不適，且常規(guī)體檢、血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、不良反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)無明顯變化。

2機(jī)制研究

中藥熱敷是集溫?zé)嵝?yīng)和中藥局部直接滲透效應(yīng)于一體的內(nèi)外結(jié)合的治療方法[24,33]《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“善治者，治皮毛，治肌膚，其次治筋脈”，皮膚表面分布的經(jīng)絡(luò)與五臟六腑、氣血運行有密切的關(guān)系，研究[34]表明，中藥熱敷可通過皮膚使皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，促進(jìn)肌肉代謝后的廢物排出，以緩解肌肉的疼痛和痙攣。進(jìn)一步研究表明，中藥熱敷可調(diào)節(jié)LDH患者的血液流變學(xué)、血流動力學(xué)、微循環(huán)及免疫力[35-36]。中藥熱敷的熱效應(yīng)能夠擴(kuò)張局部血管，促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)及新陳代謝，并可激活單核-巨噬細(xì)胞的功能，提高機(jī)體免疫力，降低痛覺神經(jīng)興奮性，起到解痙、鎮(zhèn)痛的作用，最終達(dá)到機(jī)體自我修復(fù)的目的[37]；藥物成分能夠通過熱效應(yīng)滲入皮下組織，增強(qiáng)血液和淋巴循環(huán)，減少組織水腫，促進(jìn)無菌炎癥的吸收[38]，緩解肌肉、肌腱等組織的痙攣，松解軟組織的粘連，達(dá)到止痛消腫，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動的目的[39]。

3結(jié)語與展望

由上可知，無論中藥熱敷作為單一療法還是輔助療法，其治療LDH的療效是確切的，其優(yōu)勢在于操作簡單，幾乎對人體組織無損傷，不易感染，患者無痛苦且易于接受，同時減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的社會效益。中藥熱敷已被越來越多的醫(yī)護(hù)工作者所掌握，但在實際操作過程中仍存在一些問題：大多沒有根據(jù)患者臨床癥狀辨證論治，多采用單一的自擬或者協(xié)定處方。近年來，盡管關(guān)于中藥熱敷治療LDH的臨床隨機(jī)對照研究越來越多，但大多為小樣本、單中心的研究,LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中藥熱敷的藥物選擇、治療周期、熱敷方法尚不統(tǒng)一，缺乏不良反應(yīng)、注意事項、短期/長期療效的評估，為全面準(zhǔn)確評價熱敷治療LDH的療效帶來了困難。關(guān)于中藥熱敷治療LDH的研究大多為臨床研究，缺乏相應(yīng)的基礎(chǔ)研究，比如關(guān)于中藥熱敷治療LDH的藥代動力學(xué)幾乎無人研究，這對于某些特殊患者尤為重要，如對于皮膚感覺傳導(dǎo)障礙的中風(fēng)患者和糖尿病患者而言，溫度的高低就顯得特別重要，而關(guān)于溫度對中藥熱敷的透皮吸收的影響卻缺乏相應(yīng)的研究。綜上，中藥熱敷的療效與藥物的煎煮方法密不可分，中藥煎煮方法恰當(dāng)，可最大限度溶出其有效成分，使其發(fā)揮最佳療效，反之，有效成分被破壞，導(dǎo)致療效降低。目前，中藥熱敷缺少統(tǒng)一煎煮規(guī)范，使得部分醫(yī)務(wù)人員僅憑借經(jīng)驗確定煎煮方法，隨意性較強(qiáng)。因此，存在其在煎煮過程中有效成分流失，同時，在治療過程中，也存在溫度、治療時間對療效的影響。因此，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范中藥熱敷治療LDH的操作規(guī)程，加強(qiáng)相關(guān)理論的研究，進(jìn)一步提高中藥熱敷治療LDH的療效。

作者:李維燕 張麗平 董俊剛 車云霞 田芳 華燁 張芳 包利紅 方穎單位:甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅省中醫(yī)院