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摘要：針灸在美國(guó)的合法化以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善促使赴美針灸師的數(shù)量急速增長(zhǎng)。同時(shí)，初到美國(guó)的針灸師執(zhí)業(yè)過程中的安全問題及面臨的潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)也浮出水面。通過對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的研究和美國(guó)針灸資深人士訪談內(nèi)容的整理，總結(jié)出赴美中醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中需要加以注意的事項(xiàng)。如缺乏對(duì)患者權(quán)利的充分認(rèn)識(shí)無意中造成對(duì)患者隱私的侵犯；沒有給予患者診前必要的告知和提示，讓其享有對(duì)治療方案的知情權(quán)和自我決策權(quán)；超出執(zhí)業(yè)所在州的法律規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍，不重視診前對(duì)非針灸適應(yīng)證的排查，缺乏危機(jī)事件中的應(yīng)急管理經(jīng)驗(yàn)，以及非常規(guī)醫(yī)療環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)等。提示針灸師嚴(yán)格遵守相應(yīng)的法律和職業(yè)道德規(guī)范，以確保安全執(zhí)業(yè)，降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：針灸執(zhí)業(yè)；安全；法律風(fēng)險(xiǎn)；隱私；知情

隨著針灸在美國(guó)的合法化，尤其特定疾病的針灸治療納入美國(guó)醫(yī)保，為針灸在美國(guó)的發(fā)展創(chuàng)造了肥沃的土壤。近年來，赴美執(zhí)業(yè)的針灸師數(shù)量也呈上升趨勢(shì)。然而，由于國(guó)內(nèi)外相關(guān)衛(wèi)生安全法律法規(guī)以及執(zhí)法要求差異較大，針灸師赴美執(zhí)業(yè)和在國(guó)內(nèi)執(zhí)業(yè)需要注意的問題也有所不同。因此，對(duì)于初到美國(guó)的針灸師，為減少醫(yī)療事故，避免醫(yī)患摩擦，防范潛在的安全和法律風(fēng)險(xiǎn)，了解美國(guó)相關(guān)行業(yè)法律法規(guī)十分必要。

１針灸在美國(guó)發(fā)展的現(xiàn)狀及其前景

２０世紀(jì)７０年代美國(guó)掀起一股針灸熱。針灸傳入美國(guó)，引起了美國(guó)民眾的好奇，也因它無不良事件、療效顯著而受到美國(guó)人民青睞。隨后在針灸中醫(yī)師職業(yè)團(tuán)體及政界針灸擁護(hù)人士的推動(dòng)下，針灸在美國(guó)逐步實(shí)現(xiàn)了合法化。１９７３年內(nèi)華達(dá)州、俄勒岡州率先通過了針灸法案，１９７５年美國(guó)加州州長(zhǎng)杰利布朗簽署了“針灸職業(yè)合法化提案（即ＳＢ８６提案）”［１］，為針灸合法化開創(chuàng)了新的局面。但從布朗州長(zhǎng)簽署ＳＢ８６提案到２０１８年１０月美國(guó)總統(tǒng)特朗普簽署ＨＲ６法案用了４０余年（該法案明確規(guī)定針灸已經(jīng)被列為替代性療法）［２］。針灸立法之路雖然充滿艱辛和曲折，但其結(jié)果也是可喜的。目前在美國(guó)５０個(gè)州及１個(gè)特區(qū)中，除了南達(dá)科他州、俄克拉何馬州、阿拉巴馬州３個(gè)州外，已有４７個(gè)州和華盛頓特區(qū)實(shí)現(xiàn)了針灸合法化，３０個(gè)州不僅立法承認(rèn)針灸，而且認(rèn)同中藥治療［３］。見圖１。尚未專門為針灸立法的州中，也有相應(yīng)的法律法規(guī)保護(hù)針灸的使用，如允許非西醫(yī)針灸師在西醫(yī)醫(yī)師的監(jiān)督、授權(quán)、指導(dǎo)下進(jìn)行針灸治療等。鑒于美國(guó)阿片類止痛藥濫用所造成的健康危機(jī)，２０１８年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（ＴｈｅＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｎＡｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈｃａｒｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｓ，ＪＣＡＨＯ），美國(guó)獨(dú)立的非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審認(rèn)證專業(yè)機(jī)構(gòu)）還規(guī)定，美國(guó)所有醫(yī)院必須具備非藥物治療疼痛的手段（如針灸、按摩、理療等）才能通過認(rèn)證，該條例從２０１９年１月正式生效［４］。２０２０年１月２１日經(jīng)美國(guó)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)，為慢性腰痛老年患者提供針灸治療也已被納入聯(lián)邦醫(yī)保［５］，這無疑對(duì)針灸在美國(guó)的發(fā)展是一大利好消息。

２在美針灸師數(shù)量及其執(zhí)業(yè)問題

隨著針灸治療在美國(guó)的合法化，醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步健全，越來越多的針灸師和針灸相關(guān)行業(yè)從業(yè)人員赴美尋找工作機(jī)會(huì)［６］。截至２０１８年１月１日，根據(jù)美國(guó)排第４名的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雜志《補(bǔ)充醫(yī)學(xué)療法雜志》（ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｏｍｐｌｅｍｅｎｔａｒｙＴｈｅｒａｐｉｅｓｉｎＭｅｄｉｃｉｎｅ）報(bào)道，持有效執(zhí)照的針灸師人數(shù)已經(jīng)達(dá)到３７８８６名，比１９８７年翻了１０多倍，相當(dāng)于每１０萬美國(guó)人中有約１２名針灸師。在美國(guó)持有有效執(zhí)照的針灸師雖已通過全美針灸證書委員會(huì)（ＮａｔｉｏｎａｌＣｅｒｔｉｆｉｃａｔｉｏｎＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｆｏｒＡｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｄＯｒｉｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＮＣＣＡＯＭ）的資格考試，但在實(shí)際執(zhí)業(yè)過程中仍暴露出一些值得關(guān)注的問題。如因?qū)γ绹?guó)法律了解不夠充分，在執(zhí)業(yè)過程中因違反相關(guān)法律法規(guī)遭起訴，被吊銷執(zhí)照；因缺乏醫(yī)療危機(jī)事件處理經(jīng)驗(yàn)和法律意識(shí)薄弱，釀成意外醫(yī)療事故而承擔(dān)刑事責(zé)任；沒有妥善處理醫(yī)患關(guān)系，惹上官司，遭索賠或被勒令停業(yè)的情況也不少見。因此，對(duì)有意在美國(guó)尋求發(fā)展的醫(yī)學(xué)生或者針灸醫(yī)師而言，如何避免或者減少醫(yī)療事故的發(fā)生，在法律規(guī)定和允許范圍內(nèi)安全執(zhí)業(yè)是他們的必修課。

３針灸師執(zhí)業(yè)過程中應(yīng)加以注意的事項(xiàng)

我們通過對(duì)美國(guó)相關(guān)法律條例的梳理和美國(guó)針灸資深人士的訪談，總結(jié)了一些赴美中醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中需要加以注意的事項(xiàng)，希望給將來準(zhǔn)備赴美的針灸從業(yè)者一些啟示。

３.１了解針灸執(zhí)照限定的執(zhí)業(yè)范圍在美國(guó)大部

分的州，要拿針灸師執(zhí)照必須要通過ＮＣＣＡＯＭ舉辦的考試。獲取執(zhí)照后，正式執(zhí)業(yè)時(shí)務(wù)必要留意執(zhí)照的執(zhí)業(yè)范圍，因?yàn)槊總€(gè)州的針灸執(zhí)照對(duì)申請(qǐng)人的合法執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定有所不同。一般針灸執(zhí)照的執(zhí)業(yè)范圍僅限于針灸師采用普通的針具治療患者，在大多數(shù)州，針刀的使用是有限制的。而且，穴位埋線、放血治療也不允許，因?yàn)樵谖鞣饺说难劾?，它們相?dāng)于外科手術(shù)。在治療過程中可以為患者推拿、拔罐或者給別人開膳食補(bǔ)充劑，但不可以使用整脊術(shù)如扳法［７］。因?yàn)樵诿绹?guó)的醫(yī)療非常強(qiáng)調(diào)專業(yè)化，整脊屬于另外一個(gè)細(xì)分領(lǐng)域，需要申請(qǐng)專門的整脊師執(zhí)照。這些方面務(wù)必要注意，稍有不慎，則可能被吊銷執(zhí)照。

３.２風(fēng)險(xiǎn)管理，降低醫(yī)療事故發(fā)生率

３.２.１診前排查，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師在為患者施針之前，與患者做好充分溝通是非常有必要的，以幫助醫(yī)師了解其既往病史、現(xiàn)病史，以便對(duì)患者是否適合采取針灸治療做出評(píng)估。與患者的溝通可以面對(duì)面進(jìn)行，也可以通過問卷的形式進(jìn)行。在美國(guó)，有的診所在患者等待治療時(shí)就給患者發(fā)放了調(diào)查問卷表，事先了解患者的健康情況，對(duì)需要重點(diǎn)提示患者勾選的信息用粗體或者不同顏色的字體標(biāo)注。因?yàn)榕R床上有些患者并不適合針灸，如裝有起搏器冠心病患者就不能用電針。當(dāng)醫(yī)師獲悉患者的詳細(xì)信息后，也有利于他們對(duì)例行方案進(jìn)行調(diào)整以達(dá)到最佳治療方案。最重要的是，這樣做可以降低醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)療糾紛。３.２.２做好應(yīng)急管理醫(yī)師需要做好應(yīng)急管理，熟悉緊急情況下的操作步驟，尤其是癲癇發(fā)作、跌倒、過敏等情況出現(xiàn)時(shí)，需要了解相應(yīng)的處理措施及其步驟［８］。針灸師的執(zhí)業(yè)范圍有限，在應(yīng)急處理中需要注意自己的行為是否已超過法律允許的執(zhí)業(yè)范圍。如果沒有該領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)和相關(guān)執(zhí)照，切勿擅自處理。一旦操作失誤，則要承擔(dān)法律責(zé)任。因此，如出現(xiàn)緊急情況，較好的方式是及時(shí)聯(lián)絡(luò)急救機(jī)構(gòu)，以免延誤病情，耽誤治療。３.２.３避免“關(guān)系陷阱”由于中美文化和法律制度的差異，剛赴美就業(yè)的針灸師容易疏忽非正式醫(yī)療環(huán)境中針灸治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)人講關(guān)系、講人情。在好友家做客，順便給其家人看病扎針。然而，在美國(guó)則不同，任何醫(yī)療行為都要履行一定的例行程序。但如果針灸師到朋友家做客，與患者既是朋友關(guān)系，又是醫(yī)患關(guān)系，針灸師往往容易掉以輕心，不注意常規(guī)流程，直接給患者治療。比如給一位七八十歲、身體孱弱的老人治療（危險(xiǎn)系數(shù)較高的群體），沒有讓患者簽署任何在常規(guī)治療前應(yīng)該簽署的文件。沒出問題則已，如有不慎，發(fā)生意外，則會(huì)引起糾紛。

３.３充分了解和尊重患者的權(quán)利

患者的權(quán)利是指“一個(gè)人在形成患者的角色后應(yīng)該享有的權(quán)力和利益”。１９４６年，美國(guó)賦予各州在法律上有對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和保障患者權(quán)利的權(quán)力，包括患者隱私權(quán)、患者知情權(quán)、患者決定權(quán)、患者名譽(yù)權(quán)、監(jiān)督醫(yī)療過程權(quán)、患者平等的醫(yī)療權(quán)、隱私維護(hù)權(quán)等［９］。此處選取受關(guān)注度較高且在執(zhí)業(yè)過程中容易被醫(yī)師忽視的幾項(xiàng)權(quán)利的細(xì)節(jié)加以說明。３.３.１保護(hù)患者隱私，避免醫(yī)療糾紛患者隱私權(quán)是指“患者對(duì)于不愿為他人知悉的個(gè)人信息、個(gè)人秘密、個(gè)人空間享有不被他人知悉，禁止他人干涉的權(quán)利”［１０］。１９９６年美國(guó)衛(wèi)生部頒布用于規(guī)范個(gè)人健康電子檔案安全性、患者個(gè)人隱私權(quán)、健康檔案共享權(quán)限等內(nèi)容的聯(lián)邦法案（ＨｅａｌｔｈＩｎｓｕｒａｎｃｅＰｏｒｔａｂｉｌｉｔｙａｎｄＡｃｃｏｕｎｔａｂｉｌｉｔｙＡｃｔ，ＨＩＰＰＡ），健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案，保護(hù)患者隱私不受侵犯［１１］。法案對(duì)患者享有的隱私權(quán)以及違反該法案的懲罰措施都有非常詳細(xì)的描述。例如，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員故意或過失泄露患者隱私的處分最高可達(dá)２５萬美元罰金和１０年有期徒刑［１２］。因此，赴美針灸師需要對(duì)患者隱私的保護(hù)引起高度重視，尤其在以下幾方面要注意。１）保護(hù)患者個(gè)人基本信息：患者的基本信息，包括性別、姓名、身份證號(hào)碼、家庭住址、就診意愿、看病的科室等信息，都是受到保護(hù)的。在美國(guó)，患者來醫(yī)院看病，診所一般都會(huì)給他們發(fā)一個(gè)牌子，上面有患者代號(hào)，電子掃描才可獲取患者信息，而不會(huì)將其信息在公共場(chǎng)所顯示。２）注意公共場(chǎng)合有關(guān)患者隱私的對(duì)話：醫(yī)護(hù)人員要避免在公共場(chǎng)合討論涉及患者隱私的對(duì)話（如在午餐或坐電梯時(shí)），因?yàn)樵搶?duì)話內(nèi)容可能被第三者聽到，隱私可能被泄露［１３］?；颊呷绱嬖谏砣毕莼蛴绊懫渖鐣?huì)形象地位的身體特殊缺陷等，醫(yī)師更要注意談話的私密性，與患者治療無直接關(guān)系人，必須取得患者同意才可以在場(chǎng)。美國(guó)法律規(guī)定，只要患者已經(jīng)是成年人，就要尊重患者本身的意愿，相信患者可以為自己做明智的決定。３）謹(jǐn)慎處理患者的病歷信息：患者的病歷包含診斷數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)療護(hù)理、實(shí)驗(yàn)影像數(shù)據(jù)等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果或檢測(cè)結(jié)果，在ＨＩＰＰＡ法規(guī)里屬于受保護(hù)的健康信息（ＰｒｏｔｅｃｔｅｄＨｅａｌｔｈＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ）。如需要作廢，不可隨便扔垃圾桶，而是需要用碎紙機(jī)處理；不可以把患者的病歷交給除本人以外的其他人，除非患者喪失自理和決斷能力，才可以交給其合法的監(jiān)護(hù)人。打電話到患者家里若本人不在，留言也是不合適的。如果發(fā)傳真到家里，需要問是不是本人在傳真機(jī)旁邊。如果需要將本人轉(zhuǎn)介紹給其他醫(yī)師，其他醫(yī)師要獲取患者的病歷信息，也需要征得患者同意。一般如非因醫(yī)療目的直接相關(guān)，要獲取患者的健康信息，則需經(jīng)患者簽署書面的授權(quán)書［１４］。如在紐約州，患者病歷必須保存７年以上，而兒童患者病歷需保存到該患童１８歲。３.３.２尊重患者知情權(quán)和決定權(quán)患者知情權(quán)是指“患者在選擇和接受診斷治療過程中有權(quán)獲得必要信息的權(quán)利”。知情權(quán)包括“知悉”和“獲取”２個(gè)層次的含義。知悉，指權(quán)利主體從主觀上了解、知曉。獲取，指權(quán)利主體索取、查閱某種記錄的信息［１５］。根據(jù)美國(guó)紐約州衛(wèi)生部《美國(guó)醫(yī)院法》規(guī)定，患者有權(quán)利從醫(yī)師那里得到關(guān)于目前診斷、治療及已知的預(yù)后全部資料［１６］。基于此，中醫(yī)針灸師在施針前后有些環(huán)節(jié)需要注意。１）知情同意書的簽署：由于患者享有對(duì)治療方案和采取的治療手段可能產(chǎn)生的各種后果的知情權(quán)，因此，針灸師在給患者施術(shù)前需要患者本人或者其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書（ＣｏｎｓｅｎｔＩｎｆｏｒｍｅｄＦｏｒｍ），告訴患者針灸后可能會(huì)有酸脹感覺，出血，瘀青，對(duì)從未扎過針的患者，還可能出現(xiàn)暈針、昏厥等現(xiàn)象。這些需要讓患者知曉，否則當(dāng)出現(xiàn)這些情況時(shí)，有的患者會(huì)心理上過于緊張，反而不利于病情的恢復(fù)。同時(shí)，這樣做也可避免患者對(duì)醫(yī)師的技能產(chǎn)生誤會(huì)，認(rèn)為是醫(yī)師治療不當(dāng)，從而減少患者與醫(yī)師之間的摩擦。２）給予患者預(yù)后治療建議和決定權(quán)：如上文所述，美國(guó)不同的州可能采用不同的法律條例?；颊哂袡?quán)知道目前關(guān)于自己病情的所有診斷和預(yù)后資料，但有些州的法律可能會(huì)更加嚴(yán)格。比如紐約州的法律就提示中醫(yī)針灸師給患者提供針灸治療方案后，要建議患者也找西醫(yī)醫(yī)師看一看。至于患者去不去，要尊重患者的意愿，決定權(quán)在患者。但由于紐約州的法律有同時(shí)建議患者進(jìn)一步咨詢的規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)遵守為好。

３.４遵守醫(yī)師職業(yè)道德

作為醫(yī)者，和美國(guó)任何一項(xiàng)職業(yè)一樣，都有其需要履行的義務(wù)和需要遵從的職業(yè)道德規(guī)范?；颊呦碛械哪承?quán)利也是醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)，如保護(hù)患者隱私，在執(zhí)照限定的范圍安全執(zhí)業(yè)，讓患者對(duì)自己的治療方案、過程和結(jié)果知情，并全程跟蹤參與患者的醫(yī)療決策等。除此之外，還需避免道德方面的過失，時(shí)刻謹(jǐn)慎，保持與患者的界限，不得與患者產(chǎn)生不正當(dāng)?shù)尼t(yī)患關(guān)系，如在醫(yī)患關(guān)系終止６個(gè)月內(nèi)不得與其有性接觸；對(duì)患者一視同仁，不得因種族、膚色、職業(yè)、性別對(duì)患者存在歧視行為；必要時(shí)及時(shí)把患者轉(zhuǎn)診給其他的醫(yī)療專業(yè)人士；不斷接受再教育，積極與同行交流合作，更新自己的知識(shí)，拓寬自己的視野，以為患者提供優(yōu)質(zhì)、高標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)［１７］。

４小結(jié)

針灸在美國(guó)經(jīng)歷了近半個(gè)世紀(jì)的漫漫立法之路，終于迎來了曙光。隨著赴美針灸從業(yè)人員數(shù)量的增多，針灸師的安全執(zhí)業(yè)問題也浮出了水面。成為一名合格的美國(guó)針灸師，不但需要過硬的專業(yè)技能，還需要了解美國(guó)針灸師合法執(zhí)業(yè)相關(guān)的法律條款，了解安全執(zhí)業(yè)的范圍，知曉有所為、有所不為。同時(shí)，針灸從業(yè)人員應(yīng)懂得尊重患者的基本權(quán)利，并具備風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，盡可能減少或杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。最后，作為現(xiàn)代社會(huì)高素質(zhì)的針灸師，也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新和學(xué)習(xí)所屬領(lǐng)域的法律和專業(yè)知識(shí)，提高自己的專業(yè)技能，造福人類。、

作者:周開林 陳業(yè)孟 鄭欣 王天芳 單位:北京中醫(yī)藥大學(xué) 美國(guó)紐約中醫(yī)學(xué)院 美國(guó)東方針灸及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)院